Alles eine Frage der Motivation

brown paper with handwritten text

Bei „Aus dem Pflaster-Laster“ berichte ich von Einsätzen, dem Alltag auf der Rettungswache und von aktuellen Themen – von purer Routine bis zum Drama. Am Ende ziehe ich mein Fazit der Einsätze und zeige auf, was gut lief und was besser laufen könnte. Namen von Patienten, Orten und Kollegen lasse ich selbstverständlich aus.

Eine recht gute Harmonie

Eigentlich können wir uns auf unserer Rettungswache glücklich schätzen, was unsere Notärzte angeht. Wie einer der Notärzte selbst festgestellt hat:

„Hier wird nicht gegeneinander, sondern miteinander gearbeitet“

…was woanders durchaus nicht immer der Fall ist. Unsere Notärzte sind ein kleines, festes Team plus ein paar feste „Aushilfen“, keine Freelancer, keine anderen Tätigkeiten, die neben dem Notarztdienst verrichtet werden müssen.

Es gibt auch bei durch Notfallsanitäter ergriffene Maßnahmen keine Probleme, eher im Gegenteil: unsere Notärzte erwarten von uns, dass wir unsere Maßnahmen ergreifen.

Man ist sich in den allermeisten Fällen einig, was die Patientenversorgung angeht und die Einsätze laufen doch meist sehr harmonisch ab. Die „Notarzt-Diskussion“ kennen wir von unserer Wache mehr oder minder nur vom Hörensagen…

Und trotzdem gibt es Fälle, bei denen unsere Notärzte auch bei uns für Kopfschütteln sorgen.

We agree to disagree

NEF-Nachtdienst: meist ein Garant dafür, am nächsten morgen halbwegs ausgeschlafen die Wache zu verlassen. Auch wenn es hiervon immer wieder Ausnahmen gibt, sind die Nachtdienste auf dem NEF bei uns doch meist sehr ruhig.

Nach dem Umräumen von unserem Ersatz- in das Original-NEF und dem Fahrzeugcheck wollten die RTW-Besatzung und ich uns dem gemeinsamen Kochen und Abendessen widmen. Soweit sollte es dann aber erstmal nicht kommen.

Der Melder ging!

Einsatzdaten

Einsatzmeldung: Bewusstlosigkeit, Hypotonie, sonstige telefonische EH-Anleitung.

Alarmierte Fahrzeuge: RTW + NEF, mit Sonder-/Wegerechten.

Es ging in ein Wohnheim für Behinderte…naja, eigentlich einen kompletten Aussiedlerhof mit WfB und allem, was dazu gehört. Eine der größten derartigen Einrichtungen in der Region. Fünf Minuten Anfahrt.

Scene – Safety – Situation

Scene: Winter, Abend, 20:30, kühl, trocken, Wohnheim für Behinderte.

Safety: Keine augenscheinlichen Gefahren.

Situation: RTW-Besatzung bereits vor Ort; das Personal nimmt uns in Empfang und führt uns zu dem Patienten (60 Jahre). Dieser liegt auf dem Boden in Schocklage, deutlich blass, wach, ansprechbar. Es wird berichtet, dass dieser bei der Medikamentenausgabe am Abend synkopiert sei und nun mehrere Minuten bewusstlos war, der Blutdruck habe 60/40 mmHg betragen.

In Anbetracht der Tatsache, dass der Blutdruck bei der ersten Messung durch den Rettungsdienst wieder gestiegen ist, wird es erstmal ein

Ersteinschätzung

Potentiell kritisch.

und ich starte mit der RTW-Besatzung ins Primary Survey, während der Notarzt die Anamnese übernimmt.

xABCDE

x – Exsanguination

Keine starke äußere Blutung.

A – Airway

Atemwege frei, Mundschleimhäute feucht, rosig, keine Zyanose. Kein Zungenbiss.

B – Breathing

Atemfrequenz 18/min, keine obere Einflussstauung, Thorax stabil, Atemexkursionen regelrecht, Pulmo bds. vesikuläres AG, SpO2 94 %. Kein pathologisches Atemmuster. Keine Dyspnoe.

C – Circulation

Haut blass, warm, trocken, keine stehenden Hautfalten; Rekapillarisierungszeit > 2 Sekunden, periphere Pulse schlecht tastbar, HF 90/min; Abdomen weich, nicht druckdolent. Blutungsräume unauffällig. RR 90/60 mmHg. EKG: Sinusrhythmus, ohne Ischämiezeichen

D – Disability

GCS 15, 4-fach orientiert, Pupillen isokor, mittelgroß, prompte LR. quick-FAST unauffällig, pDMS intakt. Der Patient klagt beim Aufstehen über Schwindel. BZ 115 mg/dl.

E – Exposure/Environment

Schädel stabil, Wirbelsäule nicht druck-/klopfschmerzhaft, kein Sturzereignis. Temp. 36,5°C.

Unsererseits kommen wir zu einem

Einschätzung

Ernsthaft krank.

Es wird ein i.v.-Zugang (20 G) am rechten Handrücken gelegt und mittels einer schnell laufenden Vollelektrolytlösung eine Volumentherapie begonnen. Die Rettungssanitäterin des RTW bereitete zudem den Transport mittels Tragestuhl in den RTW vor.

Unser Notarzt teilt zwischendurch die Ergebnisse der Anamnese mit:

SAMPLER(S)

S – Symptome

Synkope bei Medikamentenausgabe, deutliche Hypotonie, Schwindel. Am heutigen Tag sei eine Medikamentenumstellung durch den Hausarzt erfolgt (Metoprololdosis erhöht).

A – Allergien

Keine.

M – Medikamente

Valproinsäure, Metoprolol, Ramipril, Metformin. Lorazepam bei Bedarf.

P – Vorerkrankungen

aHT, Epilepsie, NIDDM Typ 2, vormalige Polytoxikomanie.

L – Letzte orale Aufnahme/letztes Wasserlassen/letzter Stuhlgang

Nahrungsaufnahme Abendessen, ca. 18:00. Miktion und Stuhlgang unauffällig.

E – Ereignis

Synkope bei der Medikamentenausgabe.

R – Risikofaktoren

Alter, Vorerkrankungen, Adipositas.

S – Schwangerschaft

Ausgeschlossen.

Mit der Diagnose der „medikamenteninduzierten Hypotonie“ und „Exsikkose“ möchte unser Notarzt…den Patienten vor Ort belassen.

Die Notfallsanitäterin unseres RTW und ich sind ein wenig verdutzt. Für uns stand ein Transport ins Krankenhaus außer Frage. Die Betreuer und Nachtwache des Wohnheims vor Ort sind von der Idee ebenso wenig begeistert. Und die Diskussion beginnt…

Das Personal des Wohnheims betont, dass hier keinerlei Möglichkeit zur Überwachung besteht und lediglich eine Nachtwache für mehrere Gebäude und ein paar hundert Bewohner zur Verfügung steht.

Unser Notarzt wurde nicht müde zu betonen, dass auch im Krankenhaus niemand permanent am Bett des Patienten stehen würde.

Es wurde uns entsprechend noch die Dokumentation der Blutdruckwerte der letzten Wochen vorgelegt, die grundsätzlich zwischen 140/90 mmHg und 115/70 mmHg schwankten – unser Notarzt war allerdings nach wie vor davon überzeugt, dass die nach wie vor bestehenden 90/60 mmHg trotz einem 500ml-Volumenbolus vollkommen in Ordnung sein.

Die Diskussion ging noch ein paar Minuten so weiter, und selbst auf die Entgegnung meiner Kollegin vom RTW, dass sie den Patienten gerne transportieren würde, blieb unser Notarzt bei der Meinung:

„Nein, das finde ich nicht richtig.“

Also kam es zu dem Versuch, den Patienten ins Zimmer zu begleiten. Als wir zehn Meter und fünf Treppenstufen zurückgelegt hatten, hatte unser Patient erneut eine Präsynkope und ich konnte ich gerade noch halten.

An dieser Stelle hat die RTW-Besatzung das Ruder übernommen, wir den Patienten auf den Tragestuhl befördert und unser Notarzt widerwillig im örtlichen Grundversorger angemeldet. Nach einer Transportzeit von drei Minuten und einer zweiten Vollelektrolytlösung war die Sache dann endlich erledigt…und zumindest unser Blutdruck deutlich gestiegen.

Die notärztliche Versorgung

Dieser ärztliche Kollege ist unser „Mr. notärztliche Versorgung“ – es ist fast egal, was der Patient hat, er begleitet Transporte grundsätzlich eher selten und wenn, dann meistens im Fahrerraum sitzend. Dass er nicht gerade die höchste Motivation für den Notarztdienst hat, ist ein offenes Geheimnis. Dass sich das durchaus auf die Versorgung auswirkt, ebenfalls.

Im Grunde genommen ist das meist kein Problem: die RTW-Besatzung übernimmt einfach den Transport und die weitere Versorgung des Patienten. Das hätte auch hier genauso funktioniert.

Hier kam aber auch so ein wenig Prinzipienreiterei zum Tragen – er wollte schlichtweg nicht den Weg des geringsten Widerstands gehen und den Wunsch des Wohnheims erfüllen. Dass diese dazu tendieren, die Verantwortung für ihre Klienten wegzuschieben, ist auch ein offenes Geheimnis.

Gewonnen hat man dadurch in diesem Falle absolut nichts – und am Ergebnis hatte sich, wie sich im Voraus schon abgezeichnet hat, ebenfalls nichts.

Fazit

Was fand ich gut?

  • strukturierte Patientenversorgung durch die RTW-Besatzung
  • offenes und klares Ansprechen der Bedenken

Was fand ich nicht gut?

  • Entscheidungsfindung ohne Konsens – trotz Widerspruch seitens des Rettungsdienstpersonals und des Personals des Wohnheims beharrte unser Notarzt auf seiner Entscheidung, Bedenken wurden nicht ernst genommen
  • Beibehaltung der getroffenen Entscheidung – obwohl sich keinerlei klinische Verbesserung des Patienten nach dem Volumenbolus ergab
  • extrem prolongierte Versorgungszeit vor Ort – mit Primary und Secondary Survey, Volumentherapie, Reevaluation und ausgiebiger Diskussion hatten wir über eine halbe Stunde vor Ort benötigt, ohne dass der Patient davon profitiert hat

Was ist mir wichtig? – Take-home-Message

Hier hatten wir einen Fall von „Manchmal ist die einfachste Lösung auch die beste“ – in diesem Falle wäre das neben der Volumentherapie eben der indizierte (!) Transport ins Krankenhaus gewesen. Davon hätte der Patient am deutlichsten profitiert und die Einsatzdauer hätte sich erheblich verkürzt…mit dem gleichen Ergebnis.

Wichtig ist mir hier vor allem eins: Bedenken des Teams müssen unbedingt ernst genommen werden, egal, von welchem Teammitglied diese vorgebracht werden. Das ist hier leider nicht erfolgt.

Ebenso wichtig ist mir: Entscheidungen, die sich als falsch oder unzulänglich herausstellen, müssen korrigiert werden. Das sind so ein wenig die Grundsätze des CRM, die hier durchaus geholfen hätten.

Unabhängig davon halte ich es für sehr „mutig“, einen Patienten nach einer Synkope mit einer Bewusstlosigkeit von mehreren Minuten und einer ausgeprägten, kreislaufwirksamen Hypotonie „zuhause“ zu lassen.

Notfallmedizin ohne Leidenschaft ist wie Kochen ohne Leidenschaft – es funktioniert zwar irgendwie, macht aber absolut keinen Spaß und das Ergebnis ist eher unterdurchschnittlich.

Interessenkonflikte

Der Autor gibt an, dass es sich bei den verlinkten Büchern um Affiliate-Links handelt. Es entstehen keine zusätzlichen Kosten bei der Bestellung über den Link. Eine Einflussnahme bei der Auswahl der Literatur ist dadurch nicht erfolgt. Siehe auch: Hinweise zu Affiliate-Links.

Der Autor gibt an, dass keine Interessenkonflikte bestehen.

Quellen

Böhmer R., Schneider T., Wolcke B. (2020): Taschenatlas Rettungsdienst, 11. Auflage. Böhmer & Mundloch Verlag, Mainz. ISBN 978-3-948320-00-3. Hier erhältlich: https://amzn.to/458DGcB Affiliate-Link

Luxem J., Runggaldier K., Karutz H., Flake F. (2020): Notfallsanitäter Heute, 7. Auflage. Urban & Fischer Verlag/Elsevier GmbH, München. ISBN 978-3437462115. Hier erhältlich: https://amzn.to/3q8w62I Affiliate-Link

SaniOnTheRoad (2024): Die Notarzt-Diskussion, abgerufen unter https://saniontheroad.com/die-notarzt-diskussion/ am 23.03.2024

SaniOnTheRoad (2022): CRM im Rettungsdienst, abgerufen unter https://saniontheroad.com/crm-im-rettungsdienst/ am 23.03.2024

Scholz J., Gräsner J.-T., Bohn A. (2019): Referenz Notfallmedizin. Georg Thieme Verlag KG. ISBN 978-3-13-241290-3. DOI: 10.1055/b-006-149615. Hier erhältlich: https://amzn.to/3uhENtA Affiliate-Link

St. Pierre M., Hofinger G. (2020): Human Factors und Patientensicherheit in der Akutmedizin, 4. vollständig überarbeitete Auflage. Springer-Verlag GmbH, Berlin. ISBN 978-3-662-60484-7. DOI: 10.1007/978-3-662-60485-4. Hier erhältlich: https://amzn.to/3Sv2sQA Affiliate-Lin

Ziegenfuß T. (2022): Notfallmedizin, 8. Auflage. Springer-Verlag Berlin/Heidelberg. ISBN 978-3-662-46891-3. DOI 10.1007/978-3-662-46892-0. Hier erhältlich: https://amzn.to/3uNocxX Affiliate-Link

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Über SaniOnTheRoad

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SaniOnTheRoad

Notfallsanitäter, Teamleiter und Administrator des Blogs. Vom FSJler über Ausbildung bis zum Haupt- und Ehrenamt im Regelrettungsdienst und Katastrophenschutz so ziemlich den klassischen Werdegang durchlaufen. Mittlerweile beruflich qualifizierter Medizinstudent im vorklinischen Abschnitt. Meine Schwerpunkte liegen auf Ausbildungs- und Karrierethemen, der Unterstützung von Neueinsteigern, leitliniengerechten Arbeiten sowie Physiologie, Pathophysiologie, Pharmakologie und EKG für den Rettungsdienst. Mehr über mich hier.

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