Bei „Aus dem Pflaster-Laster“ berichte ich von Einsätzen, dem Alltag auf der Rettungswache und von aktuellen Themen – von purer Routine bis zum Drama. Am Ende ziehe ich mein Fazit der Einsätze und zeige auf, was gut lief und was besser laufen könnte. Namen von Patienten, Orten und Kollegen lasse ich selbstverständlich aus.
Ein etwas anderer Einsatzbericht
Im Regelfall schreibe ich – allein schon aus Gründen der Genauigkeit – eigentlich nur über selbst erlebte Einsätze. Es ist schlichtweg schwer, einen vernünftigen Einsatzbericht zu verfassen, wenn man einfach nicht dabei war.
Eine Besonderheit dieses Berichts liegt also schon mal darin, dass es nicht „mein“ Einsatz war.
Warum habe ich hier diese ungeschriebene Regel gebrochen?
Das liegt zum einen an dem grandios unauffälligen Erstbefund, an der darauffolgenden ungewöhnlichen Einsatzsituation und letztendlich dem dramatischen Ausgang. Eine weitere Besonderheit bei diesem Bericht ist: es sind eigentlich zwei Einsätze bei demselben Patienten.
Dieser Bericht stellt quasi das krasse Gegenteil des typischen Bagatelleinsatzes dar, auch wenn er zunächst ähnlich anmutet. Und vielleicht ist es auch ein wenig der „Eye-Opener“, der manchen Kollegen auch gut tut.
Einsatz Nummer 1
Interessanterweise hatte ich die Geschichte zum vorherigen Einsatz erst nach dem zweiten Teil erfahren.
Das, was mir von Kollegin Nummer 1 – RTW-Nachtdienst an einer unserer Außenwachen – zugetragen wurde, mutete erstmal erstaunlich unspektakulär an.
Einsatzdaten
Einsatzmeldung: Atmung sonstiges, Fieberhafter Infekt.
Alarmierte Fahrzeuge: RTW solo, ohne Sonder-/Wegerechte.
Der Einsatz fand im selben Ort statt und sieht auf den ersten Blick stark nach Bagatelleinsatz aus:
Scene – Safety – Situation
Scene: Herbst, Nacht, 3:00, kühl, trocken, Einfamilienhaus in ländlicher Gegend.
Safety: Keine augenscheinlichen Gefahren.
Situation: Patient, Ende 40, klagt über zunehmende Halsschmerzen und Schluckbeschwerden sowie Fieber.
Dementsprechend war auch hier die Ersteinschätzung ein
Ersteinschätzung
Nicht kritisch.
Genaue Befunde des Primary Survey sind mir situationsbedingt nicht bekannt, bis auf die Auffälligkeiten, die entsprechend benannt wurden:
xABCDE
x – Exsanguination
Keine starke äußere Blutung.
A – Airway
Atemwege frei, Mundschleimhäute feucht, rosig, keine Zyanose. Rachen leicht gerötet.
B – Breathing
Atemfrequenz unauffällig, keine obere Einflussstauung, Thorax stabil, Atemexkursionen regelrecht, Pulmo bds. VAG, keine Atemnebengeräusche, SpO2 93 % unter Raumluft.
C – Circulation
Unauffällig.
D – Disability
Unauffällig
E – Exposure/Environment
Halsschmerzen mit Schluckbeschwerden, NRS 5, über den Tag hinweg zunehmend, Temp. 38,0°C.
Auch hier blieb es bei einem
Einschätzung
Nicht kritisch.
und die SAMPLER(S)-Anamnese schien auch das Bild des grippalen Infekts – vielleicht einer Pharyngitis – zu bestätigen.
SAMPLER(S)
S – Symptome
Pat. sei bereits am morgen mit deutlichen Halsschmerzen und Fieber aufgewacht, Vorstellung beim Hausarzt; dort Antibiotikum und Analgetika verordnet bekommen; trotz Medikamenteneinnahme weiter zunehmende Beschwerden.
A – Allergien
Keine bekannt.
M – Medikamente
Keine Dauermedikation; zum Zeitpunkt des Einsatzes Antibiotikum, Ibuprofen, Paracetamol, Lutschtabletten.
P – Vorerkrankungen
Keine Vorerkrankungen.
L – Letzte orale Aufnahme/letztes Wasserlassen/letzter Stuhlgang
Nicht bekannt.
E – Ereignis
Zunehmende Verschlechterung der bestehenden Symptomatik.
R – Risikofaktoren
Keine.
S – Schwangerschaft
Ausgeschlossen.
Eigentlich zeigt sich auch hier kein besonders gravierender Befund.
Man muss auf jedem Fall zugute halten: der Patient hat vom Grundprinzip her alles richtig gemacht – hausärztliche Abklärung und entsprechende Medikation – man mag darüber diskutieren, ob allein deswegen die Alarmierung des Rettungsdienstes bei trotz allem zunehmenden Beschwerden Mittel der Wahl gewesen ist.
Meine Kollegin hat die Optionen vorgestellt – ärztlicher Bereitschaftsdienst oder Abklärung im Krankenhaus – und der Patient hat eine Abklärung im Krankenhaus gewünscht. Die Wahl fiel dann auf unseren örtlichen Grundversorger mit Innerer Medizin im Ort unserer Stammwache. Unkompliziert, 15 Minuten Fahrzeit, drüberschauen lassen, wenn es nichts ist, geht es in zwei Stunden wieder heim.
Eine relativ einfache und naheliegende Lösung, die alle Beteiligten zufrieden gestimmt hat. Wohlwissend, dass ein großer Teil der Kollegen (und da würde ich mich selbst keineswegs ausschließen) hier wohl eher zum Bereitschaftsdienst geraten hätten.
Zu diesem Zeitpunkt könnte man sagen: jap, ein rettungsdienstlicher Standardeinsatz – nicht so wirklich indiziert, aber jetzt zumindest nicht „gar nichts“.
Und an dieser Stelle kommt dann auch Einsatz Nummer 2 ins Spiel…
Einsatz Nummer 2
Perspektivwechsel zu Kollegin Nummer 2, die in derselben Nacht auf dem RTW unserer Hauptwache Dienst hat. Nachdem hier bei einem Treffen etwas mehr Zeit zur Schilderung war, gab es hier auch ein paar mehr Details für mich…
Dort war es soweit eine halbwegs ruhige Nacht gewesen, bis entsprechender Einsatz aufging:
Einsatzdaten
Einsatzmeldung: Kreislaufstillstand.
Alarmierte Fahrzeuge: RTW + NEF, mit Sonder-/Wegerechten.
Die Reise ging als Primäreinsatz (!) auf die Intensivstation des örtlichen Grundversorgers.
Scene – Safety – Situation
Scene: Herbst, Nacht, 5:00, kühl, trocken, Intensivstation des Krankenhauses.
Safety: Keine augenscheinlichen Gefahren.
Situation: Patient aus Einsatz 1 mit Kreislaufstillstand seit etwa 20 Minuten und Unmöglichkeit der Atemwegssicherung. Zeitgleiches Eintreffen mit dem Oberarzt im Hintergrunddienst.
Trotz sehr früher Stunde hat meine Kollegin den Primäreinsatz auch tatsächlich als solchen erkannt – der beteiligte Kollege als auch ich bei der Erzählung hätten auf eine Verlegung bei Z.n. Reanimation getippt.
Dem war aber tatsächlich nicht der Fall: es war eine laufende Reanimation des Patienten aus Einsatz Nummer 1. Und diese entwickelte sich weitaus schlechter, als man hätte erwartet werden können.
Zum Zeitpunkt des Eintreffens war Stand der Dinge: keine Beutel-Masken-Beatmung möglich, endotracheale Intubation gescheitert, alternative Atemwegssicherung mittels Larynxmaske und Larynxtubus gescheitert.
Nach Eintreffen des Notarztes wenige Minuten später erfolgte der erneute Versuch der endotrachealen Intubation mittels Videolaryngoskop. Ebenfalls erfolglos. Im Rahmen einer Vorwärtsstrategie fiel dann die Entscheidung auf eine Notkoniotomie – die ebenfalls nicht erfolgreich war.
Als Ultima ratio wurde dann eine klassische Tracheotomie durchgeführt – diesmal dann auch erfolgreich. Dafür, mangels Elektrokauter im Haus, aber auch entsprechend blutig…mit wiederum entsprechenden Blutverlust und sehr provisorischer Blutungskontrolle.
Während des gesamten Ablaufs – mit drei Rettungsdienstlern, einem Notarzt, Oberarzt und diensthabenden Assistenzarzt der Klinik plus die Pflege der ITS – war laut der Aussage aber auch an Basismaßnahmen kaum zu denken. So musste meine Kollegin einige Minuten nach Eintreffen erstmal das Reanimationsbrett ansprechen, damit dieses auch verwendet wurde.
Die Beschreibung meiner Kollegin von der Reanimation lässt sich mit dem O-Ton zusammenfassen: es war schlecht – ob es nun an der Arbeit in einem ungewohnten Team, schlechten Absprachen oder einfach schlecht durchgeführten Maßnahmen lag kann man offen lassen.
Nach rund einer Stunde vor Ort fiel dann die Entscheidung zum Abbruch der Reanimation. Innerhalb von drei Stunden von der Alarmierung des ersten Einsatzes bis zum Exitus des Patienten.
Der Nachgang
Am Ende fragt man sich bei einem solchen Ereignis natürlich
„Was ist hier passiert?“
Klar, Rettungsdienstler untereinander reden prinzipiell über Einsätze – dass man Einsätze aber wirklich im Detail bespricht (und auch über Fehler oder schlecht gelaufene Dinge relativ offen spricht), findet man dann doch eher bei Einsätzen in dieser Kategorie.
Hier hatten wir einen vergleichsweise jungen Patienten, ohne Vorerkrankungen, ohne Dauermedikation, ohne typische „Red Flags“, die auf eine akute Lebensgefahr hindeuten, der innerhalb eines Tages ab Erkrankungsbeginn verstorben ist.
Da macht man sich zum einen Gedanken darüber, woran es gelegen hat – und, für die Landrettung typisch, findet man zum anderen immer jemanden, der den Patienten kannte und irgendetwas nachliefern konnte.
Über irgendwelche Bekannten erreichte die beteiligten Kollegen dann: er hatte eine Kehlkopfentzündung.
Naja, betrachtet man sich den Verlauf – und führt sich vielleicht noch etwas fachlichen Background zumute – ist eine Kehldeckelentzündung wohl die wahrscheinlichere Diagnose.
Eine Epiglottitis. Eine Erkrankung, die der Rettungsdienstler praktisch ausschließlich als Kinderkrankheit (im Sinne eines durchaus dramatischen pädiatrischen Notfalls) lernt und die meist mit den Worten „Die gibt’s bei uns praktisch nicht mehr“ abgehandelt wird. Selbst einschlägige Fachliteratur listet die Erkrankung teils gar nicht mehr, teils ausschließlich als pädiatrischer Notfall auf.
Das ist noch nicht mal per se falsch: die Epiglottitis, hauptsächlich durch das Bakterium Haemophilus influenzae b (aber auch durch andere bakterielle Infektionen möglich!) verursacht, betrifft grundsätzlich weitaus häufiger Kinder. Gegen dieses Bakterium wird seit den 1990ern sehr erfolgreich geimpft, weshalb die Epiglottitis als „Kinderkrankheit“ praktisch ausgestorben ist. So erfolgreich, dass mittlerweile Erwachsene häufiger an einer Epiglottitis erkranken als Kinder. Häufigkeitsgipfel: Mitte bis Ende 40 – genau das Alter des Patienten.
Der Haken daran: die Epiglottitis beim Erwachsenen zeigt selten die sehr eindrucksvolle Symptomatik der pädiatrischen Patienten mit schwer krankem Gesamteindruck, Hypersalivation, hohem Fieber und inspiratorischen Stridor. Am Ende sind die häufigsten Symptome einfach Halsschmerzen und Schluckbeschwerden (Dysphagien).
Der zweite Haken daran ist: trotz des fehlenden, schwer kranken Gesamteindrucks besteht auch hier die genauso die Gefahr einer Atemwegsverlegung wie bei Kindern – entweder durch Zunahme der ödematösen Schwellung oder einem reflektorischen Larnygospasmus, der wohl in diesem Falle vorlag.
Alles in allem kann man sagen: die Maßgabe „Wenn man Hufgetrappel hört, sind es wahrscheinlich Pferde und keine Zebras“ stimmt schon – in diesem Falle war es allerdings doch mal das Zebra.
Fazit
Auf ein „Was fand ich gut“ bzw. „Was fand ich weniger gut“ im eigentlichen Sinne muss ich bei diesem Bericht mangels eigener Beteiligung verzichten.
Gut fand ich nach dieser Schilderung auf jeden Fall die Entscheidung zur Vorstellung in der Klinik von Kollegin Nummer 1 und das entsprechend schnelle Schalten und Agieren von Kollegin Nummer 2. Tatsächlich gut fand ich auch den Mut der Klinik, Rettungsdienst und Notarzt zur innerklinischen Unterstützung zu alarmieren – eine ungewöhnliche Entscheidung, aber definitiv die schnellste und hier einzige Variante, anästhesiologische Expertise zum Patienten zu bekommen.
Nicht gut…ist einfach das Outcome des Patienten – mit der großen Frage: hätte man es wirklich zuverlässig verhindern können?
Was ist mir wichtig? – Take-home-Message
Man könnte hier natürlich viel über CRM, die Zusammenarbeit mit den Schnittstellen, gemeinsame Standards und Übungen, das Training chirurgischer Atemwege oder die Klinikorganisation schreiben…finde ich aber im Vergleich zu anderen Punkten hier tatsächlich nachrangig.
Wichtiger finde ich die Funktion dieses Einsatzes als Reminder oder Weckruf für einige Kollegen…
Viele sind mittlerweile viel zu leichtfertig geworden, was „Patienten zuhause lassen“ – entweder als Transportverweigerung oder Transportverzicht – angeht. Ja, wir haben viele Bagatellfälle. Die Kunst besteht allerdings darin, den Bagatellfall von demjenigen, der tatsächlich unsere Hilfe braucht, zu unterscheiden. Und wie man an diesem Einsatz und dem ersten Eindruck sieht, ist das gar nicht so leicht.
Gerade auch dann wenn man andere, sehr ähnliche Einsätze betrachtet, die Bagatellen sind.
Dem Transportwunsch des Patienten nachzukommen war auf jeden Fall hier die goldrichtige Entscheidung. Ob im Nachgang der Grundversorger mit Innerer Medizin die beste Wahl war? Vermutlich nicht.
Ob man nun jeden Halsschmerz beim Erwachsenen im Maximalversorger mit HNO und anästhesiologischer Intensivstation vorstellen sollte? Mit Sicherheit nicht.
Es gilt hier wohl auch die Maßgabe: man kann nicht jeden retten. So traurig, so dramatisch, so plump und unbefriedigend es klingt.
Auch wenn sich hinter Hufgetrappel meistens Pferde – wahrscheinliche Diagnosen – verbergen, sollten wir trotz allem daran denken, dass es auch Zebras sein können.
Interessenkonflikte
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Der Autor gibt an, dass keine Interessenkonflikte bestehen.
Quellen
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