Maximal invasive Verfahren in der Präklinik

Rettungsdienst aktuell – Themen die den Rettungsdienst, seine Mitarbeiter und Interessierte beschäftigen. Von leitliniengerechter Arbeit bis zur gesellschaftskritischen Diskussion.

Inhaltsverzeichnis

• Einleitung
• Was sind maximal invasive Maßnahmen?
• Problemfeld Verfügbarkeit
• Problemfeld Expertise
• Der Nutzen maximal invasiver Maßnahmen?
• Fazit

Einleitung

Invasive, personell und materiell aufwändige Verfahren in der präklinischen Notfallmedizin – der erste Eindruck ruft Skepsis hervor. Maximale invasive Therapieverfahren – das klingt nach den unbeholfenen Gehversuchen des deutschen Rettungsdienstes und des Notarztsystems in den 1950ern und 1960ern. Es klingt nach „Stay and Play“ par excellence, nach ewigen „herumdoktoren“ am Patienten im RTW, während der Patient durch die teils exorbitante Behandlungszeit vor Ort langsam aber sicher über den Jordan geht…

Zugegeben: ganz falsch ist dieses Bild der präklinischen Maximaltherapie nicht. Die Erkenntnis, dass eine definitive Therapie praktisch ausschließlich in der Klinik möglich ist, kam erst deutlich später auf, und meist in erster Linie auf die Traumatologie bezogen.

Maximale invasive Maßnahmen sollten also tatsächlich differenziert und kritisch betrachtet werden. Gleichermaßen bieten sie – Verfügbarkeit, Expertise und eine sinnvolle Indikationsstellung vorausgesetzt – auch denen eine Überlebenschance, die mit einer konventionellen rettungsdienstlichen oder notärztlichen Versorgung nicht zu retten sind.

Spätestens seit den 2010ern wird allerdings wieder vermehrt über genau diese Maßnahmen diskutiert – berechtigterweise.

Was sind maximal invasive Maßnahmen?

Prinzipiell zeichnen sich „maximal invasive Maßnahmen in der Präklinik“ durch mehrere Punkte aus.

• besondere technische Ausstattung notwendig,
• besondere Ausbildung und Expertise des Personals notwendig,
• spezielle, sehr begrenzte Indikationen,
• eine geringe Anwendungsfrequenz und vor allem
• ein Grad an Invasivität, der das Maß der rettungsdienstlichen Standardversorgung deutlich übersteigt.

Hierbei spielen vor allem

• die Clamshell-Thorakotomie,
• Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA),
• die präklinische veno-arterielle extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO),
• Therapie mittels Blutprodukten

sowie die „gängigeren“ Verfahren

• Thoraxdrainage/Mini-Thorakotomie und
• Notkoniotomie

eine Rolle.

Problemfeld Verfügbarkeit

Insbesondere stark invasive Maßnahmen wie ECMO, REBOA oder die Clamshell-Thorakotomie setzen spezielles Equipment voraus, welches keineswegs auch nur annähernd flächendeckend vorgehalten wird.

Eine entsprechende Vorhaltung gibt es – auch im internationalen Vergleich – fast ausschließlich in Großstädten oder Ballungsgebieten mit entsprechend ausgestatteten, überregional bedeutsamen notfallmedizinischen Zentren.

Eine Anwendung im ländlichen Bereich, wo solche Maßnahmen mangels der Alternative „zügiger Transport in die Klinik“ wohlmöglich noch bedeutsamer wäre, wurde zum jetzigen Zeitpunkt nur am Rande evaluiert.

Aufgrund der speziellen Systeme ist sowohl bei der Anschaffung als auch dem Unterhalt des Materials von einem beachtlichen Kostenfaktor auszugehen – dies würde sich bei einer flächendeckenden Einführung entsprechend potenzieren.

Problemfeld Expertise

Das wohl größte Problemfeld ist die Expertise in maximal invasiven Techniken: aufgrund der geringen Verfügbarkeit resultiert eine geringe Anwendungsfrequenz – aus einer geringen Anwednungsfrequenz folgt mangelnde Routine – aus mangelnder Routine entstehen Komplikationen – aus Komplikationen resultiert eine Änderung der Vorhaltung.

Derzeit werden maximal invasive Maßnahmen fast ausschließlich im Rahmen von Pilot- und Forschungsprojekten mit nahezu handverlesenen Koryphäen auf dem Gebiet der Notfallmedizin durchgeführt.

Für eine flächendeckende Anwendung muss eine Expertise – oder zumindest ein ausreichend sicheres Beherrschen – auch in der Fläche vorhanden sein.

Ob man dem Allgemeinmediziner, der seit 20 Jahren eine eigene Praxis hat und aus dem klinischen Tagesgeschäft raus ist, diese Maßnahmen zumuten will?

Eine langjährige, anhaltende Tätigkeit in der klinischen und präklinischen Notfallmedizin scheint genauso obligat zu sein wie ein dementsprechender Facharztstandard. Eine entsprechende Ausbildung in solchen Verfahren und regelmäßiges klinisches Training ist ein Muss – hinsichtlich der Ausbildung macht es die Klinik für Anästhesiologie der Universitätsklinik Heidelberg mit den Kursformaten INTECH und INTECH Advanced oder die Notfallmedizinkurs GbR mit dem PERT-Kurs vor.

Der Nutzen maximal invasiver Maßnahmen?

Beispiel ECMO

Mobile ECMO-Teams, welche bei einer entsprechenden Indikationsstellung und prolongierten (i.d.R. > 20 min andauernden) Wiederbelebungsmaßnahmen, sind in einigen Städten testweise in Betrieb.

Hierbei konnten Überlebensraten von bis zu 30 % nachgewiesen werden.

Beispiel Clamshell-Thorakotomie

Die Clamshell-Thorakotomie ist nach den ERC-Guidelines 2021 unter bestimmten Voraussetzungen bei einem traumatisch bedingten Kreislaufstillstand eine empfohlene Maßnahme.

Ein traumatisch bedingter Kreislaufstillstand unter Standard-ALS-Maßnahmen hat eine extrem schlechte Überlebensrate (deutlich < 5 %). Unter Anwendung einer Clamshell-Thorakotomie überlebten immerhin 18 % der Patienten bis zur Klinikentlassung, die meisten mit einem guten neurologischen Outcome.

Fazit

Heute, in den 2020ern, wo der Rettungsdienst immer weitergehende Möglichkeiten erhält, muss man solche Diskussionen führen, ohne die „Kernkompetenzen“ des Rettungsdienstes aus den Augen zu verlieren.

Es gibt diese Möglichkeiten – und diese Möglichkeiten helfen durchaus, Leben zu retten. Nicht alles, was präklinisch als Todesurteil gilt, müsste es sein.

Die Umsetzung – Material, Anfahrtszeiten und insbesondere Expertise – ist neben dem Kostenfaktor einfach der Punkt, wo die meisten Probleme liegen. Eine sorgfältige Schulung und regelmäßiges Training der eingesetzten Notärzte und des Rettungsfachpersonals ist hier unabdingbar.

Konzept: Medical Intervention Car

Ebenfalls ein Projekt der Universitätsklinik Heidelberg – das „Medical Intervention Car“ als „Super-NEF“ mit entsprechender Ausstattung und personeller Expertise für maximal invasive Maßnahmen. Das Westpfalz-Klinikum in Kaiserslautern hat entsprechendes Konzept übernommen.

Vorteil: zentrale Vorhaltung, alles an Bord. Nachteil: keine zeitlich akzeptable überregionale Einsetzbarkeit.

Die „eine“ Variante, die auch den ländlichen Raum vernünftig berücksichtigt, ist leider noch nicht gefunden.

Man darf allerdings gespannt sein, welche Entwicklungen uns hier in Zukunft noch erwarten!

Interessenkonflikte

Der Autor gibt an, dass keine Interessenkonflikte bestehen.

Quellen

Davies, L. (2011): Thirteen Survivors of Prehospital Thoracotomy for Penetrating Trauma: A Prehospital Physician-Performed Resuscitation Procedure That Can Yield Good Results, The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care: May 2011 – Volume 70 – Issue 5 – p E75-E78, abgerufen unter https://journals.lww.com/jtrauma/Abstract/2011/05000/Thirteen_Survivors_of_Prehospital_Thoracotomy_for.53.aspx am 03.02.2022. DOI: 10.1097/TA.0b013e3181f6f72f.

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Reiher C. et al. (2020): Extrakorporale kardiopulmonale Reanimation (eCPR) bei prähospitalem Herz-Kreislauf-Stillstand (OHCA), Anaesthesist 2021 · 70:376–382, abgerufen unter https://link.springer.com/article/10.1007/s00101-020-00896-2 am 19.04.2023. DOI: 10.1007/s10049-019-0568-2.

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Universitätsklinikum Heidelberg (2022): Medical Intervention Car (MIC), abgerufen unter https://www.klinikum.uni-heidelberg.de/klinik-fuer-anaesthesiologie/ueber-uns/notfallmedizin/notaerztliche-taetigkeit/medical-intervention-car-mic/ am 03.02.2022

Westpfalz-Klinikum (2023): Medical Intervention Car (MIC), abgerufen unter https://www.westpfalz-klinikum.de/mic/ am 19.04.2023