Von der Routine zum akuten Notfall

Bei „Aus dem Pflaster-Laster“ berichte ich von Einsätzen, dem Alltag auf der Rettungswache und von aktuellen Themen – von purer Routine bis zum Drama. Am Ende ziehe ich mein Fazit der Einsätze und zeige auf, was gut lief und was besser laufen könnte. Namen von Patienten, Orten und Kollegen lasse ich selbstverständlich aus.

Viele Notfallbilder bekommen wir recht oft zu sehen – manche gehören einfach schon zum Alltag. Klassische Einsatzmeldung, typisches Standardprogramm, übliche Zielklinik, alles ohne Überraschungen. Meistens.

Am Ende des Tages sind dies allerdings oft die Einsätze, die auch recht schnell „umschlagen“ können. Eben der hunderterste Fall, der schiefgeht, nach hundert Fällen, die komplikationslos verliefen.

Im folgenden Einsatz geht es um einen Klassiker des Rettungsdienstes schlechthin und den Spitzenreiter in der Kategorie „häufigste Einsätze“ – das akute Koronarsyndrom (ACS), worunter verschiedene Arten des Herzinfarktes sowie Krankheitsbilder mit entsprechender Symptomatik zusammengefasst werden.

ACS ist nicht gleich ACS

Nachtschicht, Sonntag Abend auf einer Außenwache. Die anfängliche Ruhe wurde bereits nach anderthalb Stunden in der Schicht durchbrochen.

Es ging in den Ort unserer eigentlichen Stammwache, knappe 15 MInuten Anfahrt. Unser NEF sowie der First Responder wurden ebenfalls mitalarmiert – diese waren dementsprechend schon eingetroffen und haben die Erstversorgung übernommen.

Nach kurzer Besprechung wurde entschieden, den erstversorgten Patienten schnellstmöglich in den RTW zu verbringen und dort die weitere Therapie zu beginnen. Trage rein, Patient auf die Trage, Trage raus und in den RTW.

Bei der Reevaluation ergaben sich folgende Werte:

Die Anamnese wurde während der Reevaluation noch vervollständigt.

Der Patient hat durch die Notärztin bereits einen venösen Zugang, eine Vollelektrolytlösung sowie ASS 250 mg i.v. und Heparin 5000 I.E. i.v. erhalten.

Aufgrund der persistierenden Schmerzsymptomatik und des anhaltend hohen Blutdrucks erhielt der Patient zusätzlich 1 Hub Glyceroltrinitrat s.l. sowie 3 mg Morphin i.v.

Da auch die Opiatgabe nicht zur gewünschten Sedierung geführt hat, wurden noch 1,5 mg Midazolam i.v. appliziert – parallel dazu erhielt der Patient Sauerstoff über eine Nasenbrille.

Telekardiologisches Konsil, Voranmeldung in der CPU – der Weg war klar und wir sahen zu, dass wir die halbe Stunde zum Maximalversorger zügig zurücklegen.

Bis jetzt alles ohne große Besonderheiten, nicht?

So sollte es aber nicht bleiben.

Wir waren kaum aus der Stadt raus, da fiel mein Blick, mehr beiläufig als geplant, auf das EKG. Es zeigte plötzlich nicht mehr den Sinusrhythmus, der zu Beginn erkennbar war…

Stattdessen zeigen sich breite, regelmäßige und mit einer Frequenz von etwa 100/min tachykarde Kammerkomplexe. Und sonst nichts mehr.. Aus dem Sinusrhythmus ist eine monomorphe ventrikuläre Tachykardie geworden.

Routine Ende, Notfallmodus an!

Der Patient war nach wie vor ansprechbar und nicht instabiler als zu Einsatzbeginn. Das Stresslevel geht ein µ runter.

„Halt sofort an!“

Da standen wir nun, mitten auf der Bundesstraße. Mein Kollege, der gefahren ist, unterstützt uns bei der Arbeit, die nun zeitnah erledigt werden muss. Erstmaßnahme: Amiodaron. Die Notärztin entschließt sich zur einer direkten i.v.-Gabe – nach 100 mg konvertierte die VT wieder in einen Sinusrhythmus.

Es war aber klar: nun wird das volle Programm gefahren – wir stellten vor der Weiterfahrt zunächst eine vollständige Reanimationsbereitschaft dar. Der Patient erhielt prophylaktisch die Defi-Patches aufgeklebt und es wurde alles für eine Notfallintubation gerichtet.

Der Rest der Fahrt verlief dann auch bis zur Übergabe im Herzkatheterlabor komplikationslos – aber in einer deutlichen „Hab Acht“-Stellung und mit wesentlich mehr Schweiß auf der Stirn als sonst…

Was ist passiert?

Unser Infarktpatient hat die Komplikation entwickelt, die für die meisten Toten unter den Infarktpatienten verantwortlich ist – eine schwerwiegende Herzrhythmusstörung.

In seinem Fall ist es eine ventrikuläre Tachykardie gewesen – hierbei entsteht eine kreisende Erregung durch die Infarktnabe (minderversorgtes Herzmuskelgewebe), die zu einer ungewollten Erregung der Kammern führt, meist in Verbindung mit einer deutlich verminderten Auswurfleistung des Herzens.

Hierbei entsteht die Gefahr, dass die Auswufleistung des Herzens soweit abnimmt, dass keine Pulswelle mehr entsteht – eine pulslose ventrikuläre Tachykardie (pVT) – oder die Erregung derart schnell wird, dass kein Auswurf mehr stattfinden kann (Kammerflimmern). Beides ist ein funktioneller Kreislaufstillstand und wird auch so behandelt.

Fazit

Was fand ich gut?

• weit fortgeschrittene Erstversorgung des Patienten durch NEF-Besatzung und First Responder
• funktionierende Telekardiologie
• schnelle Herstellung der Reanimationsbereitschaft

Was fand ich nicht gut?

• die VT ist nur durch Zufall aufgefallen, nicht im Rahmen einer systematischen Reevaluation –
• Anhalten mitten auf der Straße – die Anweisung der Notärztin hat unser Fahrer sehr wörtlich genommen und hat an einer eher ungünstigen, weil unübersichtlichen Stelle angehalten
• Routine – diese Komplikation hatte mich überrascht, gerade, weil „lange nix mehr passiert ist“. Auch bei einem häufigen Notfallbild muss die Awareness auch auf solchen Komplikationen liegen