„Kleines 1×1 des Rettungsdienstes“ – Teil 17: Der periphervenöse Zugang

“Kleines 1×1 des Rettungsdienstes” bietet eine Übersicht über Aufbau, Struktur und Gepflogenheiten des Rettungsdienstes in Deutschland. Hier geht es um das, was Interessenten und Neueinsteiger wissen sollten.

Zu “Teil 16 – EKG-Basics II” geht es hier.

Teil 17 – Der periphervenöse Zugang

Für einige Kollegen ist das die Lieblingsmaßnahme schlechthin – der periphervenöse Zugang als mit Abstand häufigste Form der invasiven Maßnahmen, die durch Rettungsfachpersonal ergriffen werden.

Und auch wenn es eine der wenigen invasiven Maßnahmen ist, bei denen man von regelhafter Anwendung und Routine sprechen kann, gibt es doch einige Fallstricke, über die manch einer doch wieder stolpert…

Die Indikationsstellung

Schon hier fängt es oftmals an: wann ist ein venöser Zugang überhaupt indiziert und damit die Grundvoraussetzung für die Anwendung von Rettungsfachpersonal gegeben?

Es gibt grundsätzlich Situationen, bei denen die Anlage eines i.v.-Zugangs obligatorisch ist, wie

  • intravenöse Medikamentengabe notwendig,
  • Volumentherapie notwendig oder
  • als Sicherheitsmaßnahme bei zu erwartenden Komplikationen.

In mancher Fachliteratur (oder auch Standard Operation Procedures der ÄLRD) wird auch die Aussage

“Jeder Notfallpatient erhält einen venösen Zugang”

getroffen.

Die ersten zwei Fälle dürften klar sein – Medikamente intravenös und eine Volumensubstitution können nur dann erfolgen, wenn ein i.v.-Zugang etabliert ist. Die Indikationsstellung hängt also hier schon von der Notwendigkeit der Maßnahmen ab.

Bei Fall drei bestehenden diese Voraussetzungen nicht – hier ist es aber dennoch indiziert, einen venösen Zugang zu legen, wenn eine anderweitige Medikamentengabe (z.B. Benzodiazepine intranasal oder buccal; beta-2-Sympathomimetika per inhalationem…) oder der Patientenzustand die Notwendigkeit einer intravenösen Medikamentengabe oder einer Volumensubstitution vermuten lassen.

Fall vier ist rechtlich – gelinde gesagt – sehr grenzwertig. Dies würde das Legen eines i.v.-Zugangs auch völlig ohne medizinische Notwendigkeit legitimieren – und das ist nicht der Fall.

Auch der Patient mit isolierter Extremitätenfraktur ohne auffällige pDMS wäre primär mal ein Notfallpatient. Ist dieser nach entsprechenden Basismaßnahmen wie Lagerung, Schienung und Kühlung schmerzfrei (oder schmerzarm), besteht keinerlei Indikation für einen venösen Zugang. Und damit befindet sich der Rettungsdienstmitarbeiter auf rechtlich äußerst dünnem Eis.

Weitere Voraussetzungen

  • geeignete Basismaßnahmen sind bereits erfolgt und haben kein zufriedenstellendes Ergebnis gebracht oder
  • geeignete Basismaßnahmen sind nicht durchführbar und
  • die Maßnahme (i.v.-Zugang) ist das am wenigsten invasive, geeignete Mittel.

Die Aufklärung

Vor entsprechenden invasiven Maßnahmen muss der Patient entsprechend aufgeklärt werden und in die Maßnahme einwilligen. Die Aufklärung muss

  • für den Patienten verständlich,
  • umfassend und
  • der Situation angemessen sein.

Rechtliche Grundlage hierfür bilden §§ 630d und 630e BGB. Die folgenden Punkte müssen auf jeden Fall dazu gehören.

Die Indikation

Der Grund, warum man die Maßnahme ergreift, muss für den Patienten verständlich dargelegt werden.

Das muss eindeutig nicht die berühmte Aussage “Ich bin kein Arzt” sein – die Nennung der rettungsdienstlichen Qualifikation (“Ich bin Notfallsanitäter/Rettungsassistent…“) ist ein probates und nicht minder korrektes Mittel.

Die Komplikationen

Der Patient muss nicht “bis zum Tod” aufgeklärt werden; das würde schon der Forderung nach einer situationsgerechten Aufklärung widersprechen. Übliche, zu erwartende Komplikationen müssen aber auf jeden Fall mit rein. Beim i.v.-Zugang wären das

  • Fehlpunktionen,
  • Hämatombildung,
  • Verletzungen von Gefäßen oder Nerven und
  • Infektionen.

Die Alternativen

Wohl der Punkt, der häufigsten vergessen wird. Sofern Alternativen bestehen (z.B. Notarzt legt den Zugang, Zugang erst im Krankenhaus…) müssen diese benannt werden – auch mit entsprechenden Konsequenzen.

Die Einwilligung

Dass der Patient selbstverständlich vor der Maßnahme einwilligen muss, dürfte einleuchten. Einwilligen kann man sowohl explizit (“Ja, ich bin einverstanden.”) als auch durch konkludentes Handeln (Hochkrempeln des Ärmels und Hinhalten des Armes).

Die Durchführung

Einen Beitrag, der einige Tipps und Tricks für die Venenpunktion enthält, habe ich vor einiger Zeit auf wains-world.de entdeckt – diesen finde ich so interessant, dass ich ihn euch nicht vorenthalten möchte.

Vorbereitung

Vorbereitung ist alles – das benötigte Material sollte vor Beginn der Venenpunktion komplett gerichtet sein.

Das wären

  • Stauschlauch oder Blutdruckmanschette,
  • Hautdesinfektionsmittel,
  • Tupfer,
  • Fixierpflaster
  • zwei Streifen Leukosilk,
  • Abwurfbox,
  • eine Infusion mit entlüfteten Infusionssystem,
  • eine 20ml-Spritze mit NaCl 0,9 % und
  • einen passenden Venenkatheter (Viggo, Braunüle).

Durchführung

  1. Anlage des Stauschlauchs oder Stauung mit der Blutdruckmanschette (60 – 80 mmHg)
  2. Arm herabhängen und Finger spreizen lassen
  3. Suche nach geeignetem Punktionsort (so distal wie möglich, beginnend am Handrücken)
  4. falls erforderlich: Beklopfen der gewählten Vene
  5. Reinigung mit Desinfektionsmittel und Tupfer
  6. Desinfektion – Desinfektionsmittel einwirken lassen, Einwirkzeit beachten, nicht abwischen!
  7. Haut straffen
  8. Venenpunktion – gewünschte Vene in einem 30°-Winkel anstechen, bis Blut in der Tropfkammer sichtbar ist (CAVE: bei Venen am Handrücken flacherer Winkel empfehlenswert)
  9. Venenkatheter möglichst flach auf die Haut legen und ein kleines (!) Stück vorschieben
  10. Stahlmandrin zurückziehen und Venenkatheter weiter vorschieben
  11. Beobachtung des Punktionsorts – Schwellung? Hat der Patient untypisch starke Schmerzen?
  12. ggf. Blutentnahme
  13. Stauung lösen
  14. Anspülen mit 20 ml NaCl 0,9 % – Schwellung? Schmerzen? Hoher Druck zur Applikation notwendig? Ist der Venenverlauf bei schneller Injektion darstellbar?
  15. Fixierung mittels Fixierpflaster, Gegenkleben mit einem Streifen Leukosilk
  16. Anschluss der Infusion, Einstellung der Tropfgeschwindigkeit
  17. ggf. Rücklaufprobe – funktioniert nur bei Infusionssystemen ohne Rückschlagventil
  18. Zugentlastung des Infusionssystems mit zweitem Streifen Leukosilk

Wie hält man die Branüle richtig?

Varianten, eine Branüle zu halten. Quelle: eigenes Werk.

Im Prinzip ist es eine Glaubens- und Gefallenssache, welche Variante man wählt – funktionieren tun sie alle. Wählen sollte man diejenige, mit der man am besten zurecht kommt.

Variante 1 ist der Klassiker schlechthin – funktioniert auch gut, solange die eigenen Hände nicht zu groß sind. Für alle Punktionsorte geeignet.

Variante 2 ist die Abwandlung der ersten Variante für “größere” Hände. Für alle Punktionsorte geeignet, auch gut geeignet, wenn man eine Vene flacher punktieren möchte.

Variante 3 ist etwas “exotischer” – besonders gut geeignet ist auch diese für die möglichst flache Punktion von Venen. CAVE: man ist sehr nah am Stahlmandrin, es besteht leichter die Gefahr, den sterilen Teil der Braunüle zu kontaminieren.

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Über SaniOnTheRoad

„Kleines 1×1 des Rettungsdienstes“ – Teil 17: Der periphervenöse Zugang

SaniOnTheRoad

Notfallsanitäter, Teamleiter und Administrator des Blogs. Vom FSJler über Ausbildung bis zum Haupt- und Ehrenamt im Regelrettungsdienst und Katastrophenschutz so ziemlich den klassischen Werdegang durchlaufen. Meine Schwerpunkte liegen auf Ausbildungs- und Karrierethemen, der Unterstützung von Neueinsteigern, leitliniengerechten Arbeiten sowie Physiologie, Pathophysiologie, Pharmakologie und EKG für den Rettungsdienst.´ Mehr über mich hier.


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