NotSan-Examen – die praktischen Prüfungen

Bei „Aus dem Pflaster-Laster“ berichte ich von Einsätzen, dem Alltag auf der Rettungswache und von aktuellen Themen – von purer Routine bis zum Drama. Am Ende ziehe ich mein Fazit der Einsätze und zeige auf, was gut lief und was besser laufen könnte. Namen von Patienten, Orten und Kollegen lasse ich selbstverständlich aus.

Die praktischen Prüfungen waren aus meiner Sicht der „Höhepunkt“ der gesamten Prüfungen – sowohl vom Stresslevel, als auch von den Anforderungen her. Die höchsten Durchfallquoten – so zeigte es die Erfahrung – gab es seit jeher in den praktischen Prüfungen.

Es verging nach den schriftlichen Prüfungen noch einige Zeit, bis die praktischen Prüfungen anstanden. Dementsprechend nutzte ich die Zeit und machte…erstmal Pause. Die Prüfungswoche der schriftlichen Prüfungen hat durchaus ihren Tribut gefordert.

Es standen vier praktische Prüfungen an, wie sie § 17 NotSan-APrV vorsieht – jeweils einmal als (bewerteter) Teamführer, und einmal als Teammitglied und Zuarbeiter:

• internistisches Fallbeispiel
• traumatologisches („chirurgisches“) Fallbeispiel
• Reanimation nach ALS-Standard und
• „Kommunikationsfallbeispiel“

Geprüft wurde an zwei aufeinanderfolgenden Tagen – Tag 1 bestand aus dem internistischen und chirurgischen Fallbeispiel, jeweils einmal als Teamführer und einmal als Zuarbeiter; geprüft wurden jeweils zwei Teams.

Dementsprechend erfolgten an Tag 2 die Fallbeispiele in Kommunikation und Reanimation.

Inhaltsverzeichnis

• Der erste Prüfungstag – Internistisch und Chirurgisch
  • Das Setting
  • Internistisches Fallbeispiel
  • Chirurgisches Fallbeispiel
• Der zweite Prüfungstag – Reanimation und Kommunikation
  • Das Setting
  • Reanimationsfallbeispiel
  • Kommunikationsfallbeispiel
• Tipps und Empfehlungen
• Literaturempfehlungen

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Shortcut

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Der erste Prüfungstag – Internistisch und Chirurgisch

Das Setting

Insgesamt war die Berufsfachschule sehr um eine angenehme und ruhige Atmosphäre bemüht – uns Prüflingen stand ein Aufenthaltsraum zur Verfügung, genug Zeit zum Materialcheck und vor allem genügend Auffüllmaterial. Für Kaffee, Wasser und Mittagessen wurde gesorgt.

Die Prüfer – Dozenten und Praxisanleiter – haben wirklich versucht, die Aufregung (oder bei manchen auch die Panik) so gut es geht zu nehmen. Der „Drill“ der Prüfungsvorbereitung war verflogen.

Das Erscheinen in Dienstkleidung war selbstverständlich Pflicht! – man muss es leider erwähnen, da es in der Vergangenheit durchaus Personen gab, die trotz mehrfacher Hinweise ohne Dienstkleidung aufgetaucht sind.

Wir mussten uns eine halbe Stunde vor Beginn unserer ersten Prüfung einfinden, dann wieder die Formalien, Kontrolle von Zulassung und Personalausweis, Materialausgabe und Organisatorisches. Notfallrucksäcke mussten nach Checkliste gecheckt werden – was den Vorteil hatte, dass alle die gleichen Bedingungen hatten, aber den Nachteil, dass man mit einer anderen Aufteilung als von der Wache gewöhnt arbeiten musste.

Internistisches Fallbeispiel

Ich durfte als erster des zweiten Prüfungsteams mit dem internistischen Fallbeispiel beginnen. Aufruf, die Frage nach der Prüfungsfähigkeit, Ziehen des Fallbeispiels, raus, und warten.

Zeit, für letzte Besprechungen mit dem Teampartner. Und Zeit, noch einmal tief durchzuatmen.

Dann begann der Aufruf. Wir bekamen unsere Einsatzmeldung und die Situation kurz geschildert und arbeiteten sauber das SSS-Schema ab. Close-the-Loop, durch den Teampartner, erste Anweisungen verteilen, Ersteinschätzung.

Die Einsatzmeldung war „Thoraxschmerz“ – damit ein potentiell kritischer Patient. Nach einem zügigen Primary Survey nach xABCDE (unbedingt auf gute Kommunikation mit dem Teampartner Wert legen) war deutlich: nicht-traumatischer, retrosternaler Thoraxschmerz, mit Ausstrahlung in linken Arm und Oberbauch, thorakales Engegefühl. Verdacht auf Akutes Koronarsyndrom. Notarztnachforderung. Differentialdiagnostik der „Big Five“.

Der Patient bekam von mir eine SAMPLER-Anamnese und einen i.v.-Zugang, während mein Teampartner die Anweisung erhielt, das Monitoring zu komplettieren. ST-Streckenhebungen in II, III, aVF, also folgten die rechtspräkordialen Ableitungen. Ebenfalls Hebungen in V3r – V6r, also ein Rechtsherzinfarkt – Nitro ist raus. Das EKG wird natürlich an die zuständige Chest Pain Unit gesendet.

Ich konnte den Patienten gerade noch für ASS und Heparin aufklären, als es hieß: Danke. Fallbeispiel beendet.

Mir schwirrten dutzende Gedanken durch den Kopf – das Fallbeispiel ging wesentlich kürzer, als ich es erwartet hatte. Es lag nur knapp über der Minimalzeit. Also entweder super gut – oder grandios verkackt. Viel Zeit zum nachdenken hatte ich nicht, denn das Einsatzprotokoll musste geschrieben werden (Zeitansatz 10 Minuten). Also schrieb ich wie noch nie zuvor, fragte nochmal Werte ab, Protokollabgabe. Der staunende Blick des Praxisanleiters über die Ausführlichkeit meines Protokolls hat mich tatsächlich ein wenig gefreut 😉

Den Abschluss des Fallbeispiels bildete die Nachbesprechung. Es wurden mir lediglich zwei Fragen gestellt: einmal, was sich hinter den „Big Five“ verbirgt (Antwort: lebensbedrohliche Erkrankungen mit dem Leitsymptom „Akuter Thoraxschmerz“, d.h. ACS, Lungenarterienembolie, Ösophagusruptur, Spannungspneumothorax, Aortendissektion) und einmal, ob dieser Patient Glyceroltrinitrat („Nitro-Spray“) bekommen dürfe – Antwort: nein, da Rechtsherzinfarkt vermutet wird, Nitro würde die Vorlast senken und damit die Füllung und infolge dessen die Auswurfleistung des angeschlagenen rechten Ventrikels weiter vermindern, damit drohender kardiogener Schock.

Das war’s. Die Prüfer haben tatsächlich nichts durchblicken lassen, wie sie die Performance fanden.

Fazit: Ich hatte wesentlich mehr mit der Aufregung zu kämpfen als bei den schriftlichen Prüfungen. Zu Beginn des Fallbeispiels und nach dem Ende lagen meine Nerven – trotz guter Vorbereitung – relativ blank.

Das internistische Fallbeispiel empfand ich durchaus als dankbar – in diesem Fall relativ wenig akuter Handlungsdruck bei einem (noch) kreislaufstabilen Patienten, der Fokus lag hier wesentlich mehr auf Diagnose, Differentialdiagnose und Pharmakotherapie.

Ergebnis: eine Person ist in diesem Fallbeispiel durchgefallen.

Chirurgisches Fallbeispiel

Es ging nach einer Pause (und dem internistischen Fallbeispiel meines Teampartners) analog weiter: Aufruf, die Frage nach der Prüfungsfähigkeit, Ziehen des Fallbeispiels, raus, und warten.

Ich war nicht unbedingt der „Trauma-Fan“ – auch wenn ich damit keine wirklichen Probleme hatte, fühlte ich mich im internistisch-differentialdiagnostischen Arbeiten einfach wohler.

Genauso wie beim internistischen Fallbeispiel bekamen wir unsere Einsatzmeldung: Schnittverletzung, augenscheinlich Sturz durch Glasscheibe. Ersteinschätzung, erste Delegation.

Natürlich war es eine spritzende Blutung am Handgelenk, also hatte die Blutungskontrolle Vorrang. Eskalierendes Blutungsmangement, und der erste Druckverband hat die Blutung suffizient gestillt. Weil augenscheinlich „schockig“, kam direkt danach die Notarztnachforderung. Da ein Sturzereignis bestand, habe ich zunächst meinen Teampartner zur manuellen Inline-Stabilisierung an den Kopf geschickt.

Das restliche Primary Survey brachte ein B-, C- und E-Problem ans Tageslicht; die manuelle Inline-Stabilisierung konnte nach NEXUS aufgelöst werden, hochdosierte Sauerstoffgabe, bei stehender Blutung Volumentherapie mit dem Ziel einer Normotension, Analgesie und ggf. Tranexamsäure.

Nach der – wie erwartet – unauffälligen SAMPLER-Anamnese und den Abklären der Kontraindikationen war auch hier Ende. Mein Teampartner packt zusammen, ich mache mich an das Protokoll.

Nachbesprechung. Auch in diesem Fall verlief diese relativ kurz. Ich lasse das Fallbeispiel Revue passieren, eine Frage zur permissiven Hypotension (Bei kontrollierter Blutung indiziert? Welcher Blutdruckwert würde in dem Fall angestrebt werden?) und eine Frage zur Analgesie (Dosierung von Esketamin und Midazolam?), dann war es auch schon rum.

Fazit: ich war schon mal wesentlich entspannter als im internistischen Fallbeispiel, was mich selbst etwas überrascht hat. Es gab hier lediglich eine Sache, die tatsächlich sofort erfolgen musste, und das war die Blutungskontrolle – ansonsten hatte man (relativ) viel Zeit zum Handeln, und aus medizinischer Sichtweise musste man primär Blutdruckmanagement und Analgesie auf dem Schirm haben. Ebenfalls sehr machbar.

Ergebnis: eine Person ist in diesem Fallbeispiel durchgefallen.

Der zweite Prüfungstag – Reanimation und Kommunikation

Das Setting

Das Grundsetting war wie an Tag 1 – gleiches Vorgehen, gleicher Aufenthaltsraum, gleiches Material. Nur mit dem Unterschied, dass einen vier Prüfungsdurchläufe vom Vortag noch in den Knochen stecken. Und eine anderes Nervositätslevel gab es obendrein. Die einen waren wesentlich entspannter als am ersten Tag, die anderen waren am Rande des Nervenzusammenbruchs, je nachdem, wie’s lief.

Reanimationsfallbeispiel

Wir hatten die Gelegenheit, uns den Simulator (keine Puppe, darauf bestanden die Dozenten 😉 ) vor Prüfungsbeginn genau anzuschauen und zu überprüfen. Das hatte auch Sinn gemacht, denn die Defi-Patches hatten nicht abgeleitet. Tausch der Simulatoren, erneuter Test, alles funktioniert.

Wie bei den anderen Fallbeispielen: Aufruf, die Frage nach der Prüfungsfähigkeit, Ziehen des Fallbeispiels, raus, und warten.

Nachdem hier von vornherein klar war, was einen erwarten wird, konnten die Aufgaben, Reihenfolge und Handgriffe komplett durchgesprochen werden. Im Gegensatz zu allen anderen Fallbeispielen bestand das Prüfungsteam aus zwei Notfallsanitätern (sonst NotSan + RettSan), weshalb auch invasive Maßnahmen delegiert werden konnten. Lediglich eine invasive Maßnahme – Atemwegssicherung oder i.v.-/i.o.-Zugang – musste durch den Teamführer ausgeführt werden.

Wir bekamen unsere Einsatzmeldung: Bewusstlosigkeit, LKW-Laderampe, NEF mitalarmiert. Wir arbeiteten SSS ab und es gab die ersten Delegationen.

Mein Teampartner ging an den Kopf, stellte die Absaugbereitschaft her, richtete den Beatmungsbeutel und klebte die Defi-Patches, während ich mit Ansprache, Mundraum- und Atemkontrolle beschäftigt war. Bewusstlos, keine Spontanatmung, wer hätte es gedacht.

Ich fing an zu drücken, Defi-Patches und Feedback-System anschließen, erste Analyse. PEA. Weiterdrücken, 30:2, während mein Teampartner den Larynxtubus mit allem drum und dran richtete. Nach zwei Minuten dann die zweite Analyse und der Helferwechsel. Immer noch PEA.

Der LT lag – Gott sei Dank – beim ersten Versuch. Lagekontrolle über Vorschieben der Magensonde, Auskultation, Kapnographie. etCO2 bei 11 mmHg. Dritte Analyse. Helferwechsel. Immer noch PEA. etCO2 bei 12 mmHg.

Mein Teampartner war sehr zügig im Richten von Zugang, Infusion und Medikamenten, zum nächsten Wechsel war alles fertig. Analyse. Helferwechsel. Immer noch PEA.

Der Zugang lag ebenfalls im ersten Versuch – was bei den verwendeten Simulatoren an ein Wunder grenzt – nochmal Kapno und Rhythmus überprüft, 1 mg Adrenalin. Ich hatte mit den 4 H’s und HITS begonnen, da war das Fallbeispiel auch vorbei.

Protokoll schreiben, während mein Teampartner aufräumt. Nachbesprechung.

Ich resümiere das Fallbeispiel, darf meine 4 H’s und HITS fertig machen, und lege mich in dem Gesamtkontext auf eine Lungenarterienembolie fest. Eine Frage, was der Notarzt noch machen könnte und was es zu beachten gibt (Lysetherapie, Fortsetzen der Reanimation für rund 90 Minuten), dann war auch dieses Fallbeispiel vorbei.

Fazit: die Reanimation empfand ich tatsächlich als das anspruchsvollste Fallbeispiel. Nicht, weil medizinisch unglaublich große Überlegungen angestellt werden müssen, sondern einfach, weil man viele Maßnahmen in kurzer Zeit abarbeiten muss – und weil sauber ausgeführte Basismaßnahmen nicht zu ersetzen sind. Es muss hier alles passen.

Traditionell hat die Reanimation von allen Fallbeispielen die höchste Durchfallquote.

Ergebnis: zwei Personen sind in diesem Fallbeispiel durchgefallen.

Kommunikationsfallbeispiel

Im Grunde genommen handelt es sich hierbei um eines der internistischen und chirurgischen Fallbeispiele, bei dem der Fokus allerdings nicht auf dem medizinischen, sondern auf der kommunikativen Ebene liegt.

Das umfasst einerseits Verhalten und Kommunikation gegenüber dem Patienten, gegenüber Angehörigen (zweite Mime!), aber auch mit dem Teampartner sowie Leitstelle, nachgeforderten Notarzt und Zielklinik.

Business as usual: Aufruf, die Frage nach der Prüfungsfähigkeit, Ziehen des Fallbeispiels, raus, und warten.

Übliches Vorgehen: Einsatzmeldung, SSS, Ersteindruck, erste Delegationen, Readback durch den Teampartner. Es war augenscheinlich eines der internistischen Atemnotfallbeispiele, neben dem Patienten war auch die Ehefrau anwesend.

Im Grunde genommen erfolgte ein „normales“ xABCDE – mit dem Unterschied, dass man vermehrt auf die Distanzzonen geachtet hat, dem Patienten und der Ehefrau (nachdem diese bei der Untersuchung dabei bleiben durfte -> fragen!) jegliche Maßnahmen und Befunde erläutern durfte.

Die SAMPLER(S)-Anamnese wurde dementsprechend eigen- und fremdanamnestisch durchführt und alle Beteiligten über Maßnahmen und Pläne ins Bild gesetzt. Strukturierte Übergabe an den Notarzt, Klinikvoranmeldung. Protokoll schreiben. Ende.

Der medizinische Teil der Nachbesprechung wurde kurz gehalten – auch hier wurde wesentlich größerer Wert auf die Kommunikation gelegt. Die Erläuterung der Maßnahmen sollte übliche Kommunikationsmodelle (z.B. Distanzzonen, Vier-Seiten-Modell, ….) und entsprechende CRM-Prinzipien beinhalten. In diesem Fall gab es keine weiteren Nachfragen.

Fazit: wir waren durchaus etwas im unklaren darüber, was uns bei diesem Fallbeispiel erwartet – wirklich geübt hatten wir die Situation in der Schule nicht. Machbar war es allerdings durchaus; man musste allerdings doch etwas vom „schulischen“ Ablauf abweichen und etwas mehr arbeiten wie im Realeinsatz.

Auch wenn die medizinische Arbeit am Patienten in den Hintergrund rückt, ist auch hier eine Patientenschädigung ein Durchfallgrund.

Ergebnis: in diesem Fallbeispiel ist niemand durchgefallen.

Tipps und Empfehlungen

• Nutze jede Übungsmöglichkeit – bei den praktischen Prüfungen zeigt sich der Sinn und die bittere Notwendigkeit von regelmäßiger Übung mit Abstand am deutlichsten. Die Teams, die häufig Fallbeispiele im Laufe der Ausbildung gemacht haben, haben fast durchgängig mit „1“ bestanden; die „Drückeberger“ haben durchgängig die Durchfaller gestellt. Bedeutet: Praxistraining in der Berufsfachschule nutzen, und gegebenenfalls auf der Wache üben.
• Wähle deinen Teampartner weise – auch wenn der Teampartner nur sehr begrenzt aktiv helfen kann, kann er einem das Leben sowohl sehr erleichtern als auch sehr erschweren. Ein gutes Praxisteam muss sowohl auf persönlicher wie auch fachlicher Ebene harmonieren; und man sollte an dieser Stelle auch einsehen, dass man den Teampartner ggf. auch wechseln sollte, wenn es einfach nicht passt.
• Taktikstandards definieren – sprecht euch mit eurem Teampartner ab, legt ein Standardvorgehen fest…und übt es.
• Nutze das Nachgespräch – wenn dir selbst Fehler aufgefallen sind, sprich sie unbedingt selbstständig im Nachgespräch an! Damit kann durchaus die eine oder andere Woge geglättet werden und es kann im Zweifelsfall durchaus den Unterschied zwischen „bestanden“ und „nicht bestanden“ machen (oder den Unterschied zwischen „gut“ und „sehr gut“). Eine einigermaßen gesunde Selbstreflexion muss vorhanden sein. Aber auch hier gilt: wer den Patienten im Fallbeispiel umbringt, wird auch durch das Nachgespräch nichts mehr bewegen können.
• Übe Protokolle schreiben – das Notfallprotokoll ist auch Bewertungsgrundlage und kann den Unterschied zwischen „gut“ und „sehr gut“ machen. Dementsprechend sollte geübt werden, ein sauberes, vollständiges Notfallprotokoll innerhalb der Zeitvorgabe (10 Minuten) zu schreiben. Dafür sollte man sowohl die Praxis auf der Rettungswache, als auch die Prüfungsvorbereitung im Speziellen nutzen.
• Keine Fallbeispiele auswendig lernen – Prüfer können in gewissen Rahmen die Fallbeispiele durchaus variieren und das typische Setting verändern. Fixierungsfehler führen hier schnell zu Fehldiagnosen – und damit zum Durchfallen.
• Materialcheck – sowohl von Geräten, als auch von Verbrauchsmaterial und dem Simulator in der Reanimation. Nicht mitgenommenes Material gilt als „nicht vorhanden“, nicht erkannte Fehler werden dem Prüfling zwar nicht angelastet, verschaffen aber auch keine „Gnade“, wenn das Fallbeispiel dadurch nicht lief.
• Realistisch bleiben – das ist ausnahmsweise ein Hinweis speziell für die Einser-Kandidaten. Auch wenn einige versuchen, ein riesiges Feuerwerk in der Praxis abzubrennen und die Nonplusulta-Notfallmedizin zu präsentieren: nicht übertreiben. Ein Maximalperfektionismus mit zum Teil deutlichen Abweichungen vom üblichen Vorgehen ist mindestens ein Garant für unangenehme, kritische Nachfragen – wenn etwas dadurch schief läuft, nicht selten der Sprung von einer „1“ zur „5“.

Literaturempfehlungen

Interessenkonflikte

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Der Autor gibt an, dass keine Interessenkonflikte bestehen.