Bitte. Denk. Noch. Einmal. Nach.

letters on top of a cardboard

Bei „Aus dem Pflaster-Laster“ berichte ich von Einsätzen, dem Alltag auf der Rettungswache und von aktuellen Themen – von purer Routine bis zum Drama. Am Ende ziehe ich mein Fazit der Einsätze und zeige auf, was gut lief und was besser laufen könnte. Namen von Patienten, Orten und Kollegen lasse ich selbstverständlich aus.

Das Problem der Fixierungsfehler

Es gibt einfach Einsätze, zu denen man hinzukommt und sich unwillkürlich fragt: was machen die Kollegen eigentlich?

Manchmal entwickelt man schlichtweg das Gefühl, dass die Besatzung sich in irgendetwas verrannt hat, was mit dem tatsächlichen Patientenzustand nichts mehr zu tun hat – und im schlimmsten Fall zu einer Fehlbehandlung führt.

Das soll keineswegs als “erhobener Finger” oder als Vorführung von Kollegen verstanden werden – jeder erleidet in unterschiedlichen Ausmaß die so genannten Fixierungsfehler. Und diese zu vermeiden, ist einer der Kernpunkte des Crew Resource Managements (CRM) in der Notfallmedizin.

Fixierungsfehler meinen genau das oben beschriebene: man legt sich – teils vorab – auf einen Weg fest und bleibt auf diesem; unabhängig davon, ob er richtig ist, oder nicht. Man kann es auch als “diagnostische/therapeutische Scheuklappen” bezeichnen.

Wie schnell es zu diesen Fixierungsfehlern kommen kann, zeigt folgender Einsatz.

“Muss das noch sein?”

Ich hatte NEF-Nachtdienst und wir sind gerade zurück auf die Wache gekommen von einem etwas spektakuläreren Einsatz. Die Schreibarbeit war gerade erledigt und ich wollte mir – um fünf Uhr morgens – dann doch noch einen Kaffee gönnen, als der Melder erneut ging.

Einsatzdaten

Einsatzmeldung: Akutes Koronarsyndrom.

Alarmierte Fahrzeuge: RTW + NEF, mit Sonder-/Wegerechten.

Ich lese mir die Einsatzmeldung durch und denke mir

“Muss das jetzt sein?”

Die Reise ging an den äußersten Rand unseres Einsatzgebietes – ein Dorf, gute 25 Kilometer entfernt. Der RTW einer anderen Wache wurde parallel alarmiert und wird aller Voraussicht nach deutlich vor uns Eintreffen.

Und mit Blick auf das Patientenalter nahm ich bereits an: ein Herzinfarkt ist äußerst unwahrscheinlich. Unser Patient ist Anfang 30.

Wie es so sein muss, quälten wir uns über die denkbar schlechtesten Landstraßen im dichten Nebel Richtung Einsatzstelle. Eine knappe halbe Stunde haben wir gebraucht, bis wir eintrafen.

Scene – Safety – Situation

Scene: Winter, früher morgen, 05:30, kühl, dunkel, trocken. Einfamilienhaus in ländlicher Gegend

Safety: Keine augenscheinlichen Gefahren.

Situation: Übergabe durch den Notfallsanitäter des RTW; der Patient, Anfang 30, liegt auf dem Sofa. Er klagt seit dem Abend über Brust- und Halsschmerzen sowie Schüttelfrost.

Der Notarzt vergibt die Ersteinschätzung

Ersteinschätzung

Nicht kritisch.

und geht in die Anamnese, während ich die erhobenen Untersuchungsergebnisse und Werte von der Besatzung eintrage:

xABCDE

x – Exsanguination

Keine starke äußere Blutung.

A – Airway

Atemwege frei, Mundschleimhäute feucht, rosig, keine Zyanose.

B – Breathing

Atemfrequenz 16/min, keine obere Einflussstauung, Thorax stabil, Atemexkursionen regelrecht, Pulmo bds. VAG, SpO2 97 %. Keine Dyspnoe.

C – Circulation

Haut rosig, warm trocken, keine stehende Hautfalten; Rekapillarisierungszeit < 2 Sekunden, periphere Pulse beidseits gut tastbar; Blutungsräume unauffällig, RR 130/80 mmHg. HF 75/min.

D – Disability

GCS 15, 4-fach orientiert, Pupillen mittelgroß, isokor, prompte LR; quick-FASTunauffällig, pDMS intakt, BZ nicht gemessen.

E – Exposure/Environment

Atemabhängige Thoraxschmerzen, Halsschmerzen, gelegentlich Husten, Schüttelfrost.

Es blieb somit bei

Einschätzung

Nicht kritisch.

Ich frage in den Raum

“Habt ihr eine Temperatur gemessen?”

woraufhin der NotSan des RTW dies verneint. Auf Bitte des Notarztes wird das nachgeholt. Temperatur: 37,9°C. Wer hätte es gedacht.

Erstaunlich war umso mehr, dass bei dem Patienten mit Schüttelfrost keine Temperatur gemessen wurde – dafür aber ein Zugang lag und ihm ein Hub Glyceroltrinitrat verabreicht wurde. Ich stutzte. Und der Notarzt stutzte.

Unser Akademiker warf auch einen Blick auf das EKG: Sinusrhythmus, keinerlei Ischämiezeichen – und fasste die zwischenzeitlich erhobene Anamnese noch einmal zusammen.

SAMPLER(S)

S – Symptome

Atemabhängige Thoraxschmerzen, Halsschmerzen, gelegentlich Husten, Schüttelfrost, subfebrile Temperatur seit dem Abend

A – Allergien

Keine.

M – Medikamente

Keine Dauermedikation. Durch Rettungsdienst 500 ml Vollelektrolytlösung + 0,4 mg Glyceroltrinitrat sublingual.

P – Vorerkrankungen

Keine Vorerkrankungen.

L – Letzte orale Aufnahme/letztes Wasserlassen/letzter Stuhlgang

Letzte orale Aufnahme: 04:00, Wasser getrunken. Stuhlgang und Miktion unauffällig.

E – Ereignis

Zunehmende Besorgnis bei o.g. Symptomen.

R – Risikofaktoren

Keine.

S – Schwangerschaft

Ausgeschlossen.

Wir waren uns also recht schnell einig, dass es sich um einen Patienten mit grippalen Infekt handelte – die Big Five des Thoraxschmerzes konnten suffizient ausgeschlossen werden. Es gab keinen Hinweis auf

“Big Five des Thoraxschmerzes”

  • Akutes Koronarsyndrom
  • Aortendissektion
  • Lungenarterienembolie
  • Spannungspneumothorax
  • Boerhaave-Syndrom/Ösophagus-Ruptur

Der Patient – jung, gesund, ohne Vorerkrankungen, ohne Dauermedikation – entsprach auch in keinster Weise dem Risikoprofil für einen Herzinfarkt.

Was tun?

Es war relativ deutlich, dass der Notarzt die Gabe von Nitro für nicht indiziert hielt – klug fand ich allerdings seine Lösung der Situation:

“Wir geben jetzt noch 500 mg ASS und verzichten auf das Heparin. Das ist für die Erkältungssymptome und das leichte Fieber gut geeignet”.

Gesagt, getan.

Damit wurde sowohl

  • das minimalste Restrisiko eines kardialen Ereignisses abgedeckt,
  • die Symptomatik entsprechend behandelt und, dankbarerweise,
  • die Vorführung der RTW-Besatzung verhindert.

Im Endeffekt blieb es dann auch bei einer notärztlichen Versorgung und der Patient wurde durch den RTW solo – eher aufgrund der Nitro-Gabe, als aufgrund der medizinischen Indikation – in den nahegelegenen Regelversorger verbracht.

Und auf der Rückfahrt stellten wir fest: die RTW-Besatzung hatte sich hier eindeutig verrannt und die getroffene Medikamentengabe war doppelt “unsinnig”:

  • es fehlte schlicht ein relevanter Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom (ACS) bei nicht vorhandenen Risikoprofil und keiner typischen Symptomatik und damit per se die Indikation und
  • wenn man von einem ACS ausgegangen wäre, wäre ASS und Heparin die Therapie der Wahl gewesen, nicht Glyceroltrinitrat (ohne Evidenz, dafür relevante Nebenwirkungen).

Fazit

Was fand ich gut?

  • Entscheidung des Notarztes für Therapie und Krankenhauszuweisung
  • Vermeidung einer Vorführung der RTW-Besatzung

Was fand ich nicht gut?

  • Medikamentengabe ohne zutreffende Indikation
  • Nicht durchgeführte Basismaßnahmen (BZ, Temperatur)
  • dem Erliegen eines Fixierungsfehlers

Was ist mir wichtig? – Take-home-Message

Der Einsatz zeigt die Wichtigkeit von drei Punkten ganz besonders: dem strukturierten Arbeiten, dem Crew Resource Mangement und der Kommunikation.

Es ist hier zwar kein Patientenschaden entstanden, die Wahrscheinlichkeit dafür war allerdings gegeben. Und wie so oft: das Risiko wäre vollständig vermeidbar gewesen.

Problematisch war schlicht und ergreifend, dass das “kleine 1×1 des Rettungsdienstes” nicht beachtet wurde. Dazu gehört: Basismaßnahmen vor erweiterten Maßnahmen. Wäre im Rahmen eines strukturierten Vorgehens schlicht die Temperatur gemessen worden, wäre unter Umständen aufgefallen, dass es nicht wirklich zu einem Infarkt passt.

Wäre eine vollständige Anamnese erhoben worden, wäre wohlmöglich aufgefallen, dass der Patient praktisch gar kein Risiko für eine ischämische Herzerkrankung hat.

Wäre ein gutes CRM gelebt worden, hätte der Teampartner im Rahmen eines 10-for-10 auf den möglichen Fixierungsfehler hinweisen können – oder zumindest die Wahrscheinlichkeit erhöht, dass Basismaßnahmen zuerst durchgeführt worden wären.

Eine Nachbesprechung mit der RTW-Besatzung fand – da stets Patient und/oder Angehörige anwesend waren – leider nicht statt.

Den althergebrachten Grundsatz – noch aus den Zeiten des Rettungsassistenten – “Basismaßnahmen vor erweiterten Maßnahmen” sollte man auch heute noch beherzigen. Auch als Notfallsanitäter. Und Einsätze wie diese zeigen gerade warum Dinge wie strukturiertes Arbeiten und CRM zwingend notwendig sind. Der noch ältere Grundsatz “Denken vor Handeln” gilt selbstverständlich ebenfalls.

Quellen

ÄLRD Rheinland-Pfalz (2022): Ausbildungs- und Behandlungsalgorithmen Notfallsanitäter, abgerufen unter https://www.aelrd-rlp.de/index.php/download/ausbildungsalgorithmen-notsan-rheinland-pfalz/#, am 17.02.2023

Böhmer R., Schneider T., Wolcke B. (2020): Taschenatlas Rettungsdienst, 11. Auflage. Böhmer & Mundloch Verlag, Mainz. ISBN 978-3-948320-00-3. Hier erhältlich: https://amzn.to/3SZQdcW

Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e.V. (2023): Musteralgorithmen 2023 zur Umsetzung des Pyramidenprozesses im Rahmen des NotSanG, Version 8.0, abgerufen unter https://dbrd.de/images/algorithmen/DBRGAlgo23_Web.pdf am 17.02.2023

Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (2020): ESC Pocket Guidelines – Akutes Koronarsyndrom ohne ST-Strecken-Hebung, Version 2020, abgerufen unter https://leitlinien.dgk.org/files/18_2020_pocket_leitlinien_nste_acs.pdf am 17.02.2023

Faller H., Lang H. (2019): Medizinische Psychologie und Soziologie, 5. überarbeitete Auflage. Springer-Verlag Berlin. ISBN: ‎978-3-662-57971-8. DOI: 10.1007/978-3-662-57972-5. Hier erhältlich: https://amzn.to/3HzXxad

Luxem J., Runggaldier K., Karutz H., Flake F. (2020): Notfallsanitäter Heute, 7. Auflage. Urban & Fischer Verlag/Elsevier GmbH, München. ISBN 978-3437462115. Hier erhältlich: https://amzn.to/3QVgyqE

SaniOnTheRoad (2020): Kommunikation im Rettungsdienst, abgerufen unter https://saniontheroad.com/kommunikation-im-rettungsdienst/ am 17.02.2023

SaniOnTheRoad (2020): CRM im Rettungsdienst, abgerufen unter https://saniontheroad.com/crm-im-rettungsdienst/ am 17.02.2023

SaniOnTheRoad (2019): „Kleines 1×1 des Rettungsdienstes“ – Teil 12: Strukturiertes Arbeiten und Schemata im Rettungsdienst, abgerufen unter https://saniontheroad.com/kleines-1×1-des-rettungsdienstes-teil-12/ am 17.02.2023

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SaniOnTheRoad

Notfallsanitäter, Teamleiter und Administrator des Blogs. Vom FSJler über Ausbildung bis zum Haupt- und Ehrenamt im Regelrettungsdienst und Katastrophenschutz so ziemlich den klassischen Werdegang durchlaufen. Meine Schwerpunkte liegen auf Ausbildungs- und Karrierethemen, der Unterstützung von Neueinsteigern, leitliniengerechten Arbeiten sowie Physiologie, Pathophysiologie, Pharmakologie und EKG für den Rettungsdienst. Mehr über mich hier.


2 Kommentare zu diesem Beitrag:

Guter Beitrag!
Erst neulich hatte ich auch als RS aufm RTW so einen ähnlichen Fall. Auf dem Melder stand: “Apoplex”.
Während mein NFS sich die Entlassungsbriefe und Medipläne angeschaut hatte, fing ich mit der Diagnostik an.
Nur hatte ich beispielsweise keinen BZ gemessen, da ich mich zu sehr auf die Schlaganfall-Symptomatik bzw. Diagnostik fokussiert hatte.
Das Ende vom Lied war, dass der Patient einen fokalen Krampfanfall hatte (Bestätigt durch Klinik). Herausgefunden hat das mein NFS. Denn der Patient war erst vor kurzer Zeit in der Neuro wegen der gleichen Symptomatik.
In der Einsatznachbesprechung erklärte mir mein NFS, dass die Einsatzstichworte oft irreführend sein können. Man soll sich selber erst ein Bild vom Patienten machen. Er ist der Meinung, dass auf den Meldern höchstens “Chirurgisch/Internistisch” stehen soll.
Er fügte hinzu, dass auch viele NFS/RS mit Vorurteilen in den Einsatz gehen, was einen Einfluss auf das Outcome des Patienten haben könnte.

Hallo Aggelos,

vielen Dank für Deinen Kommentar!

In der Einsatznachbesprechung erklärte mir mein NFS, dass die Einsatzstichworte oft irreführend sein können. Man soll sich selber erst ein Bild vom Patienten machen. Er ist der Meinung, dass auf den Meldern höchstens “Chirurgisch/Internistisch” stehen soll.

In der Tat sind sehr detaillierte Einsatzstichworte – wie es sie auch bei uns gibt – auch meines Erachtens mitursächlich für Fixierungsfehler, gerade dann, wenn der tatsächliche Patientenzustand doch stark von dem Meldebild abweicht. Es bleibt hier nur die Möglichkeit, sich selbst (und die Kollegen) fortlaufend zu “kontrollieren”, um die medizinischen Scheuklappen zu vermeiden.

LG

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