Bei „Aus dem Pflaster-Laster“ berichte ich von Einsätzen, dem Alltag auf der Rettungswache und von aktuellen Themen – von purer Routine bis zum Drama. Am Ende ziehe ich mein Fazit der Einsätze und zeige auf, was gut lief und was besser laufen könnte. Namen von Patienten, Orten und Kollegen lasse ich selbstverständlich aus.
Einsatzmeldungen sind das eine – was man vorfindet, das andere
Einsatzmeldungen sind unser erster Anhalt dafür, was uns bei Eintreffen erwarten könnte. Manchmal trifft es haargenau zu, manchmal ist das Hauptproblem ein anderes, manchmal ist es etwas ganz anderes. Es gibt also gute Gründe, nach dem Prinzip „Traue keiner Einsatzmeldung“ zu verfahren und sich nicht zu sehr auf das Meldebild zu versteifen. Fixierungsfehler lassen grüßen.
Und manche Einsätze entwickeln sich dann doch ganz anders, als man eigentlich erwartet hatte – wie in diesem Fall.
Dieser Einsatz ist nicht nur ein schönes Beispiel dafür, wie Einsatzmeldungen nur teilweise zutreffen können, sondern auch dafür, wie schnell man sich „verrennt“.
Ein normaler RTW-Tagdienst?
Ich bin mit einem unserer dienstältesten Kollegen unterwegs und wir sind gerade auf dem Rückweg von einem Einsatz, als wir erneut alarmiert werden:
Einsatzdaten
Einsatzmeldung: Hypertensive Entgleisung mit Symptomen, Arrhythmie.
Alarmierte Fahrzeuge: RTW + NEF, mit Sonder-/Wegerechten.
Die Fahrt geht in einen Dorf, welches normalerweise von einer unserer Außenwachen bedient wird. Eine gute Viertelstunde brauchen wir und können davon ausgehen, dass wir mehr oder minder zeitgleich mit unserem NEF eintreffen werden.
Scene – Safety – Situation
Scene: Herbst, Vormittag, 11:00, kühl, trocken, sonnig, Einfamilienhaus in ländlicher Gegend.
Safety: Keine augenscheinlichen Gefahren.
Situation: Die Tochter unseres 70jährigen Patienten nimmt uns in Empfang und führt uns ins Wohnzimmer, wo dieser „zitternd“ und aus dem Mund blutend sitzt. Eine adäquate Reaktion ist nicht vorhanden.
Wir treffen die Ersteinschätzung
Ersteinschätzung
Kritisch.
Noch bevor wir in unser Primary Survey starten können, trifft auch der Notarzt ein – kurze Übergabe, weiter im Geschehen.
xABCDE
x – Exsanguination
Keine starke äußere Blutung.
A – Airway
Mundraum lässt sich durch beständige Kauautomatismen nicht öffnen; erkennbare Blutung mit V.a. Zungenbiss.
B – Breathing
Atemfrequenz 20/min, keine obere Einflussstauung, Thorax stabil, Atemexkursionen regelrecht, Pulmo bds. VAG, SpO2 92 % unter Raumluft.
C – Circulation
Haut rosig, warm, trocken, stehende Hautfalten; Rekapillarisierungszeit < 2 Sekunden, periphere Pulse bds. kräftig tastbar, HF 130/min; Abdomen weich, nicht druckdolent. Blutungsräume unauffällig. RR 200/110 mmHg. EKG: Sinustachykardie, ohne Ischämiezeichen.
D – Disability
GCS 11 (A4/S1/M6), Orientierung nicht überprüfbar, Pupillen isokor, mittelgroß, prompte LR. Fraglicher Herdblick rechts. quick-FAST/BE-FAST nicht durchführbar, pDMS nicht überprüfbar. BZ 178 mg/dl.
E – Exposure/Environment
Bodycheck unauffällig, kein vorausgegangenes Trauma. SIRS & qSOFA negativ. Temp. 36,5°C.
Wir bleiben bei einem
Einschätzung
Kritisch.
und tauschen uns mit dem Notarzt aus, welcher parallel die Fremdanamnese erhoben hat:
SAMPLER(S)
S – Symptome
Seit etwa einer halben Stunde Bewusstseinsminderung, unklare Automatismen der Kaumuskulatur und hypertensive Entgleisung.
A – Allergien
Keine bekannt.
M – Medikamente
ASS, Ramipril, Torasemid, Metoprolol, Metformin, Atorvastatin. Nifedipin bei Bedarf; bereits eingenommen.
P – Vorerkrankungen
aHT, Herzinsuffizienz, NIDDM Typ 2, Hypercholesterinämie, Z.n. Schlaganfall, rezidivierende hypertensive Entgleisungen.
L – Letzte orale Aufnahme/letztes Wasserlassen/letzter Stuhlgang
Frühstück, 08:00.
E – Ereignis
Unklar, Alarmierung RD durch die vorbeigekommene Tochter.
R – Risikofaktoren
Alter, Vorerkrankungen.
S – Schwangerschaft
Ausgeschlossen.
Ein wirkliches „Trichtern“ der Differentialdiagnosen fand nicht statt – unser Notarzt hatte sich recht schnell auf „Schlaganfall“ respektive eine ICB eingeschossen und hat in maschinengewehrartiger Manier Anweisungen gegeben: Zugang, Infusion, Metoprolol, Urapidil…
Und ehrlicherweise kam die Frage auf:
„Was tun wir hier eigentlich?“
Eine solide Differentialdiagnostik – oder, man glaubt es kaum – eine Teambesprechung wäre schick gewesen. Stattdessen war eine nicht nachvollziehbare Hektik angesagt. Den Verdacht eines fokalen Krampfanfalls hatte ich zwischenzeitlich mal in den Raum geworfen; wirklich aufgenommen und berücksichtigt wurde das bislang nicht.
Mit einer Arbeitsdiagnose Schlaganfall oder ICB hätte man durchaus auch arbeiten können – sie erklärt allerdings nicht den Zungenbiss (der ein beharrliches Zungenkauen war), und noch weniger die eingeleitete Therapie des Notarztes.
Eine (wie man vermuten konnte) Bedarfstachykardie mit einem Betablocker auszubremsen, ist völlig sinnfrei. Eine hypertensive Entgleisung, die der Patient trotz Bedarfsmedikation tatsächlich hatte, bei einem Schlaganfallverdacht mit Urapidil auf eine Normotension zu senken, ist patientenschädigend.
Und während unser Schamane damit beschäftigt war, irgendwie einen Guedel-Tubus zwischen das Gebiss des Patienten zu bringen, hatte ich nochmals den Vorschlag unterbreitet, das Geschehen als Krampfanfall einzuordnen und diesen mittels Midazolam zu durchbrechen. Ich konnte es zumindest mal aufziehen, mit der Applikation sollte ich allerdings noch warten…“nur Standby“. Nach einer weiteren Minute des fruchtlosen Versuchs, einen Guedel in den Patienten zu bekommen, durften es dann doch zwei Milligram Midazolam i.v. sein…und keine Minute später war Ruhe.
Sauerstoff, Transportvorbereitung, und Abfahrt mit Sonder-/Wegerechten in die nächste Neurologie – auch wenn der Patientenzustand nun deutlich besser war hielt unser Notarzt nach wie vor an der Verdachtsdiagnose Schlaganfall fest.
Die Tücken des Einsatzes
Wie sich im Nachgang herausgestellt hat, hatte die Tochter des Patienten durchaus gesagt, dass ihr Vater seit dem Schlaganfall bei hypertensiven Entgleisungen zu Krampfanfällen neigt – diese würden allerdings nach der Gabe der Bedarfsmedikation zügig sistieren; diesmal war es allerdings deutlich ausgeprägter.
Eine wirkliche Berücksichtigung fand diese Information der Hypertonie-induzierten Krampfanfälle nicht.
Generell entstand hier der Eindruck einer relativen Planlosigkeit, das Vernachlässigen von Basics und das Entscheidungen treffen, ohne groß zu überlegen.
Endergebnis: der Patient hatte tatsächlich „nur“ einen Krampfanfall.
Fazit
Was fand ich gut?
- auch nach ziemlich langem Überlegen finde ich eigentlich keinen Punkt bei diesem Einsatz, bei dem ich guten Gewissens sagen konnte, dass er gut war
Was fand ich nicht gut?
- Der Krampfanfall wurde nicht als solcher erkannt
- Crew Resource Mangement – Einwände und Bedenken wurden erst spät wahrgenommen, Absprachen und Austausch gab es nur sehr spärlich
- Therapie – der Krampfanfall wurde später als notwendig durchbrochen, die initiale Therapie war eine reine „Monitorbehandlung“ und nicht leitliniengerecht, Guedel-Tubus als „Beißkeil“ ist hier ein No-Go
- Die Kombination aus Hektik bei gleichzeitiger Konzeptlosigkeit
Was ist mir wichtig? – Take-home-Message
Eine Notarzt-Diskussion möchte ich hier eigentlich gar nicht lostreten…
Hier wurden einfach gravierende Fehler begangen. Das muss man in dieser Deutlichkeit sagen. Dabei ist noch nicht mal die offensichtliche Planlosigkeit unseres Mistelzweigschneiders das Problem gewesen, sondern der Umgang damit. Man kommt in der Notfallmedizin einfach recht schnell an einen Punkt, wo man einfach mal ratlos ist. Viele Situationen sind einfach „neu“, oder wurden in dieser Form noch nicht erlebt.
Das ist etwas, was wirklich jedem – mich eingeschlossen – passiert. Egal, wie gut oder wie erfahren man ist.
Dann sollte man allerdings einmal tief durchatmen, einen Schritt zurückgehen, ein Ten-for-Ten einberufen und sich mit den Kollegen austauschen, um einen soliden Schlachtplan zu schmieden. Das braucht meistens keine halbe Minute, spart aber viel Zeit, Stress und bewahrt einen selbst und vor allem den Patienten vor Fehlentscheidungen. Dieser Bericht zeigt somit einen Klassiker, warum Einsätze schief gehen.
Ein
„Leute, ich hab keinen Plan – habt ihr noch Ideen?“
erfordert Einsicht, Rückgrat und…Eier. Das wäre gelebtes CRM, was diesen Einsatz um Welten entspannter und medizinisch besser gemacht hätte.
Ein Hektik verbreiten, um Hektik zu verbreiten – mehr war es bei einem fehlenden Plan einfach nicht – spart weder Zeit, noch hat es einen Nutzen für den Patienten. Wilde Behandlungen, um etwas gemacht zu haben, sind keine gute Medizin. Maschinengewehrartige Anweisungen, um irgendwas delegiert zu haben, ist keine gute Führung des Einsatzes.
Die Take-home-Message aus diesem Einsatz ist: Don’t panic!
Gerade dann, wenn es kritisch wird, liegt in der Ruhe die Kraft – und Kompetenz wird durch ein ordentliches CRM vermittelt, auch wenn das eigene Ego mal zurücktreten muss.
Interessenkonflikte
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Der Autor gibt an, dass keine Interessenkonflikte bestehen.
Quellen
Böhmer R., Schneider T., Wolcke B. (2020): Taschenatlas Rettungsdienst, 11. Auflage. Böhmer & Mundloch Verlag, Mainz. ISBN 978-3-948320-00-3. Hier erhältlich: https://amzn.to/4aQsX9p Affiliate-Link
Luxem J., Runggaldier K., Karutz H., Flake F. (2020): Notfallsanitäter Heute, 7. Auflage. Urban & Fischer Verlag/Elsevier GmbH, München. ISBN 978-3437462115. Hier erhältlich: https://amzn.to/3q8w62I Affiliate-Link
Drache D. et al (2024): retten – Rettungssanitäter, 2. überarbeitete Auflage. Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart. ISBN 978-3-13-243467-7. DOI: 10.1055/b000 000 098. Hier erhältlich: https://amzn.to/4dN9qYN Affiliate-Link
SaniOnTheRoad (2024): Die Notarzt-Diskussion, abgerufen unter https://saniontheroad.com/die-notarzt-diskussion/ am 30.10.2024
SaniOnTheRoad (2022): CRM im Rettungsdienst, abgerufen unter https://saniontheroad.com/crm-im-rettungsdienst/ am 30.10.2024
SaniOnTheRoad (2020): Warum gehen Einsätze schief?, abgerufen unter https://saniontheroad.com/warum-gehen-einsatze-schief/ am 30.10.2024
SaniOnTheRoad (2020): Traue keiner Einsatzmeldung, abgerufen unter https://saniontheroad.com/traue-keiner-einsatzmeldung/ am 30.10.2024
SaniOnTheRoad (2019): „Kleines 1×1 des Rettungsdienstes“ – Teil 12: Strukturiertes Arbeiten und Schemata im Rettungsdienst, abgerufen unter https://saniontheroad.com/kleines-1×1-des-rettungsdienstes-teil-12/ am 30.10.2024
Thieme (2023): retten – Notfallsanitäter, 1. Auflage. Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart. ISBN 978-3-13-242121-9. DOI 10.1055/b-006-163295. Hier erhältlich: https://amzn.to/4eVITJO Affiliate-Link
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