Rettungsdienst aktuell – Themen die den Rettungsdienst, seine Mitarbeiter und Interessierte beschäftigen. Von leitliniengerechter Arbeit bis zur gesellschaftskritischen Diskussion.
Inhaltsverzeichnis
Einleitung
Dialysepatienten sind eine Patientengruppe, die im qualifizierten Krankentransport recht häufig – und in der Notfallrettung erstaunlich selten sind.
Die maßgebliche rettungsdienstliche Interaktion beschränkt sich meist auf „Einladen, Fortfahren, Absetzen“ und das Wiegen vor und nach der Dialyse. Große Notfallmedizin wird hier nicht betrieben…eigentlich wird hier meist gar keine Notfallmedizin betrieben.
Das führt dazu, dass eine erstaunlich große Unsicherheit besteht, wenn unsere Stammpatienten ein wirkliches notfallmedizinisches Problem haben – und das fängt schon bei etwas so banalem wie der Wahl der Infusionslösung an…
Beliebt ist und auch immer noch gelehrt wird die Aussage „Ausschließlich kaliumfreie Infusionen bei Dialysepatienten!“ – was im Rettungsdienst meist gleichbedeutend mit NaCl 0,9 % ist – mit der wir uns im folgenden dann doch unter dem Gesichtspunkt „Fakt oder Mythos?“ auseinandersetzen wollen.
Kurzabriss über die Problematik
Eine dialysepflichtige Niereninsuffizienz bringt schlichtweg mehrere Probleme gleichzeitig mit sich – die Einschränkung der Nierenfunktion führt dazu, dass die lebensnotwendigen Funktionen der Niere durch die Hämodialyse übernommen werden müssen.
Im Wesentlichen ergeben sich hierbei vier Grundprobleme:
- Volumenhaushalt – durch die Abnahme der Filtration kommt es zur Flüssigkeitsretention. Die Betroffenen können überschüssiges Wasser nicht mehr in dem Maße ausscheiden, wie es notwendig ist; es kann zur Hyperhydratation und in der Folge zu Ödemen kommen.
- Elektrolythaushalt – analog zur Wasserausscheidung ist auch die Ausscheidung der Elektrolyte vermindert. Problematisch ist hier vor allem das Kalium, welches physiologisch nur geringe Abweichungen toleriert. Bei einer Niereninsuffizienz besteht das Risiko einer Hyperkaliämie.
- Säure-Basen-Haushalt – sowohl durch die verminderte Ausscheidung von Protonen direkt als auch indirekt durch Verschiebungen der Elektrolyte droht eine Azidose.
- Urämie – die Ansammlung harnpflichtiger Substanzen im Blut.
Das Volumenmanagement wird meist relativ einfach über eine Beschränkung der Trinkmenge (meist „Ausscheidung der letzten 24 Stunden + 500 ml“) gelöst, um eine Hyperhydratation und eine Bildung von Bein-, Lungen- oder Hirnödemen zu vermeiden.
Die Regulation des Elektrolythaushalts beruht vor allem auf der Vermeidung bestimmter – vor allem kaliumreicher – Lebensmittel sowie der Hämodialyse an sich. Zur Vermeidung der Urämie ist letztendlich die Dialyse, bei der die harnpflichtigen Substanzen gezielt entzogen werden, unerlässlich.
All das ist prinzipiell ein gut eingespieltes und sensibles System – ungezielte Eingriffe können hierbei durchaus Schaden verursachen und ein paar Grundüberlegungen sind notwendig.
Im rettungsdienstlichen Setting könnte man als Ziele definieren:
- Vermeidung einer Hyperhydratation und eine eher restriktive Volumentherapie,
- Vermeidung einer Hyperkaliämie und
- Vermeidung von Störungen des Säure-Basen-Haushalts; v.a. eine metabolische Azidose.
Die Sache mit der Natriumchloridlösung
Die Zielsetzungen führen letztendlich dann dazu, dass entweder gar keine Infusionstherapie erfolgt (obwohl diese indiziert ist) – oder das munter zur NaCl 0,9 % gegriffen wird.
Wenn man sich einmal anschaut, was unsere „physiologische Kochsalzlösung“ zu bieten hat, fällt ziemlich schnell auf, dass diese alles andere als physiologisch ist. Zum einen fehlen Elektrolyte (Kalium, Magnesium, Calcium), zum anderen hat sie „zu viel“ Elektrolyte (Chlorid), zum anderen fehlen metabolisierbare Anionen.
Metabolisierbare Anionen
Metabolisierbare Anionen dienen als Ersatz für Hydrogencarbonat („Bicarbonat) als Teil des wichtigsten Puffersystems im Blut. Führt man große Mengen Infusionslösung ohne diese zu, kommt es durch die Verdünnung zu einem relativen Mangel an Hydrogencarbonat – eine Dilutionsazidose.
Unsere Natriumchloridlösung ist isoton – das war’s dann auch schon. Und sie ist kaliumfrei – das wäre doch eigentlich eine schicke Sache, oder?
Der Denkfehler
Ich glaube, das Problem liegt tatsächlich an einem gewissen Denkfehler:
„Kalium im Blut + Kalium in der Infusion = noch mehr Kalium im Blut“
Das klingt ja erstmal total logisch. Und es ist grundfalsch.
Wir führen letztendlich nicht nur Kalium hinzu (Stoffmenge), sondern auch Volumen – die alleinige Betrachtung der zuführten Stoffmenge ist hier untauglich, wir müssen die Konzentrationen betrachten. Diese sind für die Problematik und allein schon für die Definition der Hyperkaliämie entscheidend.
Beispiel
Wir nehmen einen Patienten mit einem Blutvolumen von 5 Litern und einem Serum-Kalium von 5,5 mmol/l (und damit schon hyperkaliäm). Der Einfachheit halber führen wir eine Infusionstherapie mit einem Liter einer balancierten Vollelektrolytlösung (4 mmol/l) Kalium durch.
Betrachten wir das Kalium ergibt die Rechnung
5 l * 5,5 mmol/l = 27,5 mmol Kalium im Patienten + 1 l * 4 mmol/l in der Infusion= 31,5 mmol Kalium
Das sieht jetzt erstmal so aus, als hätten wir den Kaliumspiegel erhöht. Aber jetzt kommt der Clou:
31,5 mmol Kalium/6 l = 5,25 mmol/l Serum-Kalium
Mit der kaliumhaltigen Infusion wurde der Kaliumspiegel sogar gesenkt!
Das funktioniert so lange, wie der Kaliumgehalt der Infusion unter dem Kaliumgehalt des Serums liegt. Die kaliumhaltige Infusion
Das neue Problem
Leider bastelt uns NaCl 0,9 % hier ein neues Problem: der Teufel ist ein Eichhörnchen – oder ein fehlendes metabolisierbares Anion.
Das Problem liegt hier tatsächlich im Säure-Basen-Haushalt. Durch die fehlenden metabolisierbaren Anionen basteln wir uns eine metabolische Azidose – einerseits durch die physikalische Verdünnung des Hydrogencarbonats (und damit die Abnahme der Konzentration), andererseits durch die Zufuhr und den kompensatorischen Anstieg der Chloridionenkonzentration. Man spricht von einer hyperchlorämischen Azidose.
Eine Störung des Säure-Basen-Haushalts wollen wir – man denke an unsere oben genannten Ziele – eigentlich vermeiden. Die Azidose ist an sich schon erst einmal unschön.
Noch unschöner ist allerdings: den Elektrolythaushalt zerschießen wir gleich mit. Warum?
Simpel ausgedrückt:
„Wo H+ ist, ist auch K+!“
Eine Azidose kann selbst zu einer Hyperkaliämie führen oder eine bestehende Hyperkaliämie verschlimmern. Wie funktioniert’s?
Die Zellen unseres Tubulussystems der Niere verfügen über einen Protonen-Kalium-Austauscher (H+/K+-ATPase). Dieser wird sowohl von Änderungen der Wasserstoffionenkonzentration als auch der Kaliumkonzentration beeinflusst.
Haben wir nun eine Azidose – mit erhöhter Wasserstoffionenkonzentration – werden diese verstärkt in die Niere abgegeben. Und im Ausgleich verstärkt Kalium resorbiert. Das führt dazu, dass die Kaliumkonzentration im Plasma sogar ansteigt.
(Scheinbares) Paradoxon?
Hier kommt es auf den ersten Blick zu einem Paradoxon: mit der kaliumhaltigen Vollelektrolytlösung wird der Kaliumspiegel gesenkt, die kaliumfreie Infusion erhöht diesen.
Blickt man allerdings etwas tiefer auf die physiologischen Vorgänge auf zellulärer Ebene und die naturwissenschaftlichen Grundlagen, macht es Sinn – es ist nur ein scheinbares Paradoxon.
Was ist dran?
In einem Punkt ist sich die Literatur tatsächlich einig: eine restriktive Volumentherapie ist sinnvoll, um nachfolgende Probleme der Hypervolämie zu vermeiden. Das kann man getrost als Fakt bezeichnen.
Eine notwendige Volumensubstitution muss differenziert und bedacht erfolgen – blind irgendeine Infusionslösung in den dialysepflichtigen Patienten laufen lassen ist ein No-Go!
Hinsichtlich der Wahl der Infusionslösung zeichnet sich allerdings – im Gegensatz zu den immer noch verbreiteten Lehrmeinungen – ein klares Bild ab: balancierte Vollelektrolytlösung, keine NaCl 0,9 %. Dass diese Mittel der Wahl bei Dialysepatienten ist, kann man getrost als Mythos abtun.
In mehreren Studien wurde bislang deutlich, dass man Patienten mit NaCl 0,9 % als „Grundinfusion“ keinen Gefallen tut – im Gegenteil: Komplikationen und Elektrolytentgleisungen treten hier deutlich häufiger auf, als es bei balancierten VEL der Fall ist.
Fazit
Fakt
- Eine restriktive Volumentherapie ist bei Dialysepatienten eindeutig zu bevorzugen – „weniger ist mehr“
Mythos
- Kaliumfreie Infusionen – im Rettungsdienst NaCl 0,9 % – sind nicht Mittel der Wahl zur Infusionstherapie von dialysepflichtigen Patienten
- Der Serumkaliumspiegel wird durch balancierte Vollelektrolytlösungen nicht regelhaft erhöht.
Interessenkonflikte
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Der Autor gibt an, dass keine Interessenkonflikte bestehen.
Quellen
AMBOSS (2023): Flüssigkeits- und Volumentherapie, Stand 20.12.2023, abgerufen unter https://next.amboss.com/de/article/fM0kLg am 10.03.2024
Behrends J. et al. (2021): Duale Reihe Physiologie, 4. unveränderte Auflage. Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart. ISBN 978-3-13-243862-0.. DOI: 10.1055/b000000462. Hier erhältlich: https://amzn.to/3fd7EaB Affiliate-Link
Böhmer R., Schneider T., Wolcke B. (2020): Taschenatlas Rettungsdienst, 11. Auflage. Böhmer & Mundloch Verlag, Mainz. ISBN 978-3-948320-00-3. Hier erhältlich: https://amzn.to/458DGcB Affiliate-Link
Bromberger U. (2017): Hyperkaliämie und NaCl 0,9% – ein Mythos geht zu Ende, abgerufen unter https://dasfoam.org/2017/12/15/hyperkaliaemie-und-nacl-09-ein-mythos-geht-zu-ende/ am 10.03.2024
Kaserer A., Rudiger A. (2018): Flüssigkeitstherapie mittels NaCl 0,9% – it’s time to say goodbye, abgerufen unter https://www.universimed.com/ch/article/nephrologie/fluessigkeitstherapie-mittels-nacl-it-s-time-to-say-goodbye-2112966 am 10.03.2024
Kümpers P. (2015): Volumensubstitution mit NaCl 0,9% – Segen oder Fluch?, Internist 2015 · 56:773–778, abgerufen unter https://www.springermedizin.de/volumensubstitution-mit-nacl-0-9/8042744 am 10.03.2024. DOI 0.1007/s00108-015-3676-1
Luxem J., Runggaldier K., Karutz H., Flake F. (2020): Notfallsanitäter Heute, 7. Auflage. Urban & Fischer Verlag/Elsevier GmbH, München. ISBN 978-3437462115. Hier erhältlich: https://amzn.to/3q8w62I Affiliate-Link
Scholz J., Gräsner J.-T., Bohn A. (2019): Referenz Notfallmedizin. Georg Thieme Verlag KG. ISBN 978-3-13-241290-3. DOI: 10.1055/b-006-149615. Hier erhältlich: https://amzn.to/3uhENtA Affiliate-Link
Silbernagl S., Despopoulos A., Draguhn A. (2018): Taschenatlas Physiologie, 9. Auflage. Georg Thieme Verlag, Stuttgart/New York. ISBN 978-3-13-241030-5. DOI: 10.1055/b-006-149287. Hier erhältlich: https://amzn.to/3Sdn0KS Affiliate-Link
viamedici (2023): Störungen des Kaliumhaushaltes (Stand 11.12.2023). Lernmodul in viamedici.thieme.de. ©2024 Georg Thieme Verlag KG. Abgerufen unter https://viamedici.thieme.de/lernmodul/8668254/4958533/st%C3%B6rungen+des+kaliumhaushaltes am 10.03.2024
viamedici (2023): Resorption und Sekretion im Tubulus (Stand 07.11.2023). Lernmodul in viamedici.thieme.de. ©2024 Georg Thieme Verlag KG. Abgerufen unter https://viamedici.thieme.de/lernmodul/542981/530985/resorption+und+sekretion+im+tubulus am 10.03.2024
Ziegenfuß T. (2022): Notfallmedizin, 8. Auflage. Springer-Verlag Berlin/Heidelberg. ISBN 978-3-662-46891-3. DOI 10.1007/978-3-662-46892-0. Hier erhältlich: https://amzn.to/3uNocxX Affiliate-Link
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