Jede Synkope wacht wieder auf – wenn nicht, ist es keine

Bei „Aus dem Pflaster-Laster“ berichte ich von Einsätzen, dem Alltag auf der Rettungswache und von aktuellen Themen – von purer Routine bis zum Drama. Am Ende ziehe ich mein Fazit der Einsätze und zeige auf, was gut lief und was besser laufen könnte. Namen von Patienten, Orten und Kollegen lasse ich selbstverständlich aus.

Mein Verhältnis mit den Synkopen

Wer den Blog vielleicht schon etwas länger liest, kennt vermutlich mein Verhältnis zur Einsatzmeldung „Synkope“ – und die Dinge, die daraufhin wirklich vorgefunden wurden. Synkopen sind echte Chamäleons als Einsatzmeldung und die Bandbreite reicht von „allem“ zu „nichts“.

Und auch wenn man durchaus mit Fug und Recht behaupten kann, dass jeder Einsatz einzigartig ist, werden, gibt es doch Einsätze, bei denen man erhebliche Parallelen mit anderen Einsätzen finden kann. So ist es auch in diesem Fall, wo die Grundsituation sehr ähnlich zu einem anderen Einsatz war, vor dem ich vor längerer Zeit berichtet hatte. Findet ihr raus, welcher es ist?

Ein unruhiger Start

Am späten Vorabend kam der Anruf

„Könntest Du morgen auf einer anderen Wache aushelfen?“

und nett wie ich bin habe ich eingewilligt. Die Begeisterung hielt sich aber offen gesagt in Grenzen. Kurz nach dem Fahrzeugcheck ging es dann auch schon los:

Die Reise ging in ein Dorf am Rande unseres Landkreises, gute 15 Minuten Anfahrt durch das neblige Nirvana. Als Anrufer stand die Polizei im Display, dementsprechend konnten wir davon ausgehen, dass der Notruf nicht über unsere Leitstelle einging.

Und schon dort hatte ich einfach ein komisches Gefühl…

Im Ort angekommen ging es dann schon weiter – die Suche nach der nicht vorhandenen Hausnummer, sodass wir letztendlich nach dem Ausschlussverfahren vorgehen mussten.

Der Entgegnung mit

„Puls hat er aber noch“

konnte man schon mit Blick auf den blass-lividen Mann ohne jede erkennbare Atembewegung widerlegen.

Also: Patienten erstmal aus den Türrahmen ins Wohnzimmer gezogen, mein Kollege hat mit der Reanimation begonnen, während ich mich an die Notarztnachforderung mache. Und wie es im ländlichen Raum üblich ist: Netzprobleme – erst der dritte Versuch war erfolgreich.

Defi-Patches aufkleben, Analyse – Asystolie. Und dann gingen die Probleme aber erst richtig los: bei der Beutel-Maske-Beatmung kam nichts an. Gar nichts. Okay, Absaugen und Guedel-Tubus, nächster Versuch. Wieder nichts. Wechsel.

Mein Kollege richtet entsprechend den Larynxtubus und wir versuchen, etwas mehr über den Patienten in Erfahrung zu bringen. Er habe noch Kaffee gekocht und seine Mutter habe ihn etwas später bewusstlos im Türrahmen liegend vorgefunden, daraufhin Angehörige angerufen, welche die Polizei angerufen haben, welche unsere Leitstelle angerufen hat. Keine Allergien, keine Medikamente, keine Vorerkrankungen…hieß es. Ein Bolusgeschehen wurde verneint.

Erneute Analyse: weiterhin Asystolie. Ich mache mich an die Einlage des Larynxtubus und stelle fest…er lässt sich nicht vorschieben. Ich stoße auf einen mir nicht erklärbaren Widerstand. Die Mundrauminspektion verläuft allerdings unauffällig und wir beschließen, die endotracheale Intubation vorzubereiten. Auch die Beatmung mit Doppel-C-Griff bringt zwischenzeitlich keinen größeren Erfolg.

Und plötzlich kommt der Kollege des Nachtdienstes, den wir abgelöst haben, samt Ehefrau durch die Tür spaziert – einer der Disponenten unserer Leitstelle hat ihn privat angerufen (da er in der selben Straße wohnt) und ihn gebeten, uns zu unterstützen, bis das NEF eintrifft. Unser Kollege steigt in die Reanimation mit ein, seine Ehefrau übernimmt die Betreuung der Mutter.

Erneute Analyse – nach wie vor asystol – und erneuter Wechsel. Der Kollege aus dem Nachtdienst probiert es ebenfalls nochmals mit dem Larynxtubus mit dem gleichen Ergebnis, und richtet die endotracheale Intubation fertig. Zeitgleich werden i.v.-Zugang und Adrenalin angegangen.

Nächste Analyse: noch immer eine Asystolie. Ich versuche mich an der endotrachealen Intubation…und bekomme die Glottis partout nicht eingestellt. Die wesentliche Erkenntnis war simpel:

„Das sieht einfach nicht normal aus“

Zumindest ein Bolusgeschehen konnten wir ausschließen. Der NotSan aus dem Nachtdienst probiert es auch noch einmal „blind“ – und erwischt den Magen.

Analyse: Asystolie. Wechsel. Letztendlich hat sich der Kollege dazu entschieden, es nochmal mit dem Larynxtubus zu probieren – und schiebt ihn mit Kraft vor. Auf einmal liegt er. Auskultation und Kapnographie bestätigen die Lage.

Auftritt unseres Notarztes – kurze, knackige Übergabe und wir machen uns gezielt auf die Suche nach reversiblen Ursachen. Und können, abgesehen von der Hypoxie, partout keine finden. Nach insgesamt zwanzig Minuten machen wir die Strategiebesprechung unter fortgesetzter Reanimation.

Kein beobachteter Kreislaufstillstand, keine Laienreanimation, insgesamt eine Dauer von Auffinden bis Reanimationsbeginn von rund 20 Minuten, eine anhaltende Asystolie über 20 Minuten trotz mehrfacher Adrenalingabe, weite, lichtstarre Pupillen und das Fehlen erkennbarer reversibler Ursachen führen zur Übereinkunft: wir hören auf.

Unser Notarzt überbringt die Todesnachricht, mein RS und ich machen uns an das Aufräumen, unser NEF-Fahrer organisiert die Polizei (da unklare Todesursache) und den ärztlichen Bereitschaftsdienst.

Nach und nach treffen dann Polizei, immer mehr Angehörige und schließlich sogar der ÄBD ein, sodass wir die Einsatzstelle übergeben können und in die Nachbesprechung gehen.

Man sieht die Parallelen

Dieser Einsatz hatte erhebliche Parallelen zu dem, den ich in „Traue keiner Einsatzmeldung“ geschildert hatte.

Auch hier hatten wir eine gemeldete Synkope, auch als „Soloalarmierung“ eines RTWs, auch irgendwo im Nirgendwo mit langer Anfahrt, die sich auch als Kreislaufstillstand entpuppte und wo ebenfalls keine suffizienten Ersthelfermaßnahmen eingeleitet wurden.

Relevante Unterschiede hatten wir allerdings auch an mehreren Stellen: es war hier einzig und allein die hochbetagte Mutter des Patienten anwesend, der Notruf ging nicht über unsere Leitstelle ein und der Kreislaufstillstand wurde nicht beobachtet.

Und aus irgendeinem Grund hatte ich schon bei der Anfahrt das einsatzmäßige Déja-vu und genau an diese Situation zurückgedacht – vermutlich, weil das Grundsetting einfach sehr ähnlich war. Zwar hat es in diesem Falle durchaus gepasst; so etwas birgt allerdings auch immer die Gefahr von Fixierungsfehlern.

Das Follow-Up – oder „Zu blöd zum beatmen und zum intubieren?“

Der interessanteste Teil des Einsatzes kam eigentlich erst nach dem Einsatz im Laufe des Tages. Wie es auf dem Dorf so ist, kennt unser Kollege natürlich die Leute und die Angehörigen und hat im Nachgang dann doch noch Erkenntnisse gewinnen können.

Wie wir noch vor Ort festgestellt haben: unser Patient hatte einfach keine Krankenversicherung. Überhaupt keine. Wie auch immer er das geschafft hat. Dementsprechend gab es wohl seit längerer Zeit auch keinen Arztbesuch…

Ich hatte mich wirklich über das Atemwegsmanagement geärgert und tatsächlich an mir gezweifelt. Hatte ich irgendwelche groben Schnitzer geleistet, die ich nicht erkannt habe? War ich wirklich sowohl zum Beatmen als auch für den Larynxtubus als auch für die endotracheale Intubation zu blöd?

Tja, die Auflösung war dann doch in gewisser Weise eine Erleichterung – der Patient „ohne Vorerkrankungen“, wie berichtet wurde, hatte ein fortgeschrittenes Larynxkarzinom. Einen Tumor des Kehlkopfes.

Das hat dann wiederum sehr gut erklärt, warum mittels Beutel-Maske-Beatmung keinerlei Luft in den Patienten ging. Und, warum sich der LT nicht vorschieben ließ – er ist wohl schlicht an der Tumormasse hängen geblieben (und der hinzugekommene NFS hat ihn eben mit Kraft daran vorbei geschoben). Und, warum sich der Patient bei der Laryngoskopie nicht einstellen ließ und der Befund „Das sieht komisch aus“ lautete: das war schlichtweg alles Tumormasse.

Ein Larynx-CA ist quasi der Lehrbuchfall eines schwierigen Atemwegs und wird selbst innerklinisch, mit anästhesiologischer Expertise, mit einem bekannten und i.d.R. stabilen Patienten mit großer Vorsicht und mit durchaus größerem Aufwand abgearbeitet. Typischerweise erfolgt hier eine Narkoseeinleitung aufgrund genau dieser hier aufgetretenen Probleme meist als fiberoptische Wachintubation.

Fazit

Was fand ich gut?

• Leistung unserer Leitstelle – ich muss wirklich ein riesengroßes Lob für die unkonventionelle Lösung des Disponenten aussprechen, der unseren Kollegen angerufen und um Hilfe gebeten hat (und so für ausreichend Support gesorgt hatte)
• sehr gute Teamkommunikation und eskalierendes Atemwegsmanagement im Rahmen der gegebenen Möglichkeiten
• das Follow-up im Nachgang nach dem Einsatz – und damit auch der Lerneffekt

Was fand ich nicht gut?

• Notruf aus dritter Hand – damit war keine strukturierte Notrufabfrage möglich, wodurch der Zeitverzug nicht nur hätte wesentlich geringer sein können, sondern auch der Kreislaufstillstand früher hätte erkannt werden können und der Notarzt direkt mitalarmiert geworden wäre
• Mangel an Alternativen – die verfügbaren Möglichkeiten des Airway-Managements sind hier schlicht an ihre Grenzen gekommen. Larynxmasken für Erwachsene werden nicht vorgehalten, Videolaryngoskop gibt es nur auf dem NEF, auf dem RTW sind zudem weder Sets für perkutane transtracheale Jet-Ventilation (PTV) noch für eine Notkoniotomie vorhanden
• Informationsdefizit – letztendlich waren die gemachten Angaben der Mutter falsch, unabhängig davon, ob es einfach der Situation geschuldet war oder sie es tatsächlich einfach nicht wusste
• das im Fahrzeug vergessene Handfunkgerät – damit wäre zumindest eine schnellere Notarztnachforderung möglich gewesen

Neutral

• Die Einlage des Larynxtubus unter Kraftaufwendung – das ist nicht „lege artis“, hat aber funktioniert. In diesem Falle und unter Berücksichtigung der fehlenden Alternativen heiligt hier der Zweck die Mittel.
• Fehlende Ersthelfermaßnahmen – so etwas fällt zwar prinzipiell unter „Finde ich nicht gut“, andererseits muss man bei einer hochbetagten Dame, die alleine und körperlich nicht mehr fit ist die Frage der Zumutbarkeit und Umsetzbarkeit stellen.

Was ist mir wichtig? – Take-home-Message

Hier kamen einfach ziemlich viele sehr ungünstige Situationen zusammen, die insgesamt durchaus zu einem Problem wurden…

Eine „cannot ventilate, cannot intubate“-Situation ist präklinisch einfach ein anästhesiologischer Albtraum.

Die erste rettungsdienstliche Take-home-Message ist: macht euch Gedanken darüber, wie man solch eher seltene Probleme mit den zur Verfügung stehenden Mitteln lösen kann – und trainiert sie.

Auch wenn die „normale“ Reanimation ein bis aufs Letzte durchstandardisiertes Szenario ist, welches kaum Probleme macht, können einem solche unerwarteten Hindernisse durchaus aus dem Konzept bringen.

Gerade in Hinblick auf das Atemwegsmanagement kann ich nur empfehlen: wendet euch an die Anästhesie eures Vertrauens und verbringt hin und wieder mal ein paar Tage im OP, um wenigstens ein Minimum an Routine bei den Skills des Atemwegsmanagements am echten Patienten zu er- und behalten.

Die zweite rettungsdienstliche Take-home-Message ist: kennt die Grenzen eurer Kompetenz.

Klar, man hätte hier durchaus über eine Notkoniotomie in Betracht ziehen können – ohne entsprechende Sets bliebe nur die Improvisation mittels Skalpell, Spekulum und 6,0er-Tubus. Man begibt sich hier als Notfallsanitäter allerdings auf sehr dünnes Eis, wenn man eine maximal invasive Maßnahme wie eine chirurgische Cricothyreotomie präklinisch ohne Übung durchführt.

Der „Point of no return“ ist hier sehr schnell erreicht und im Zweifelsfall besiegelt man hiermit auch das Ende des Patienten, wenn man Fehler macht. Gerade bei einer Maßnahme, wo anästhesiologische Oberärzte ins Schwitzen kommen, sollte man vielleicht nicht locker-flockig denken „Ist doch kein Problem“.

Die Take-home-Message für alle anderen ist simpel: bereitet euch auf Notfälle vor.

Dazu gehört, die richtige Notrufnummer zu kennen und im Notfall genau diese anzurufen – und nicht irgendwelche Angehörigen drei Landkreise weiter.

Einen Notfall überhaupt erkennen ist dabei eine notwendige Grundvoraussetzung.

Oder simpel: Ein Mindestmaß an Notfallvorsorge ist einfach unerlässlich – das fängt mit der erkennbaren (!) Hausnummer an und geht über die Kenntnis von Vorerkrankungen und Medikamenten bis hin zu eigenen suffizienten Erste-Hilfe-Kenntnissen.

Interessenkonflikte

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Der Autor gibt an, dass keine Interessenkonflikte bestehen.

Quellen

Böhmer R., Schneider T., Wolcke B. (2020): Taschenatlas Rettungsdienst, 11. Auflage. Böhmer & Mundloch Verlag, Mainz. ISBN 978-3-948320-00-3. Hier erhältlich: https://amzn.to/458DGcB Affiliate-Link

Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e.V. (2024): Musteralgorithmen 2024 zur Umsetzung des Pyramidenprozesses im Rahmen des NotSanG, Version 9.1, abgerufen unter https://www.dbrd.de/images/algorithmen/DBRDAlgo24_Web_3.pdf am 02.02.2024

Luxem J., Runggaldier K., Karutz H., Flake F. (2020): Notfallsanitäter Heute, 7. Auflage. Urban & Fischer Verlag/Elsevier GmbH, München. ISBN 978-3437462115. Hier erhältlich: https://amzn.to/3q8w62I Affiliate-Link

SaniOnTheRoad (2022): A & B – Atemwegs- und Atmungsmanagement, abgerufen unter https://saniontheroad.com/a-b-atemwegs-und-atmungsmanagement/ am 13.02.2024

SaniOnTheRoad (2022): Welche Notrufnummer ist die richtige?, abgerufen unter https://saniontheroad.com/notrufnummern/ am 13.02.2024

SaniOnTheRoad (2020): Traue keiner Einsatzmeldung, abgerufen unter https://saniontheroad.com/traue-keiner-einsatzmeldung/ am 13.02.2024

SaniOnTheRoad (2020): Einen Notfall erkennen, abgerufen unter https://saniontheroad.com/einen-notfall-erkennen/ am 13.02.2024

SaniOnTheRoad (2020): Persönliche Erste-Hilfe-Ausrüstung und Notfallvorsorge, abgerufen unter https://saniontheroad.com/personliche-erste-hilfe-ausrustung-und-notfallvorsorge/ am 13.02.2024

Scholz J., Gräsner J.-T., Bohn A. (2019): Referenz Notfallmedizin. Georg Thieme Verlag KG. ISBN 978-3-13-241290-3. DOI: 10.1055/b-006-149615. Hier erhältlich: https://amzn.to/3uhENtA Affiliate-Link

Soar et al. (2021): Erweiterte lebensrettende Maßnahmen für Erwachsene – Leitlinien des European Resuscitation Council 2021, Notfall Rettungsmed 2021 · 24:406–446, abgerufen unter https://www.springermedizin.de/content/pdfId/19239874/10.1007/s10049-021-00893-x am 13.02.2024. DOI: 10.1007/s10049-021-00893-x