3.2 Klinische Untersuchungsmethoden

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Inhaltsverzeichnis

• Einleitung
• Die klinische Untersuchung im Rettungsdienst
• Der „First Look“
• Inspektion
  • Hautstatus
  • Pupillenkontrolle
  • Sonstige Auffälligkeiten
• Palpation
  • Allgemeine Untersuchungen der Palpation
  • Große Blutungsräume
• Auskultation
  • Materialkunde: Stethoskop
  • Auskultation der Lunge
  • Auskultation des Herzens
  • Auskultation des Abdomens
• Perkussion
• Funktionsüberprüfung

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Einleitung

Um eine Verdachtsdiagnose zu erstellen und entsprechende Maßnahmen einzuleiten kommt man in der Regel nicht drumherum, Patientinnen und Patienten zu untersuchen. Die klinische Untersuchung umfasst dabei vor allem die Aspekte der körperlichen Untersuchung ohne bzw. mit sehr wenigen Hilfsmitteln.

Die typischen Methoden werden gerne als IPAP- bzw. IPAPF-Schema zusammengefasst.

In diesem Beitrag soll es auch vorrangig um diese Methoden an sich gehen und die verschiedenen Möglichkeiten vorgestellt werden – die Eingliederung dieser in Untersuchungsgänge erfolgt in einem weiteren Beitrag.

Hier legen wir den Fokus auf die Techniken an sich, welche Besonderheiten sie mitbringen und was sie einem sagen können.

Die klinische Untersuchung im Rettungsdienst

Die klinische Untersuchung im Rettungsdienst stellt die absolute Basisdiagnostik dar, welche vor allem schnell erfolgen kann und ohne bzw. mit wenigen (Stethoskop und Pupillenleuchte) Hilfsmitteln.

Durch die körperliche Untersuchung können oft schon zuverlässige Verdachtsdiagnosen gestellt werden, sie ermöglichen eine grundlegende Differentialdiagnostik…und sie sind weitgehend unabhängig vom mitgeführten Material, welches auf dem KTW oft nicht vorhanden ist.

Im weiteren Zusammenspiel mit der apparativen Diagnostik und der Anamnese bietet sie dem Rettungsdienstler die Basis für medizinische wie auch einsatztaktische Entscheidungen.

Ein Teil der klinischen Untersuchung ist durchaus sehr intuitiv – nämlich alle Eindrücke des Patienten und der Einsatzstelle, welche unvermittelt auf einen einprasseln und einen ersten Gesamteindruck vermitteln – ein anderer Teil erfordert hingegen eine gezielte, fokussierte Untersuchung.

„Sehen, hören, fühlen“ bietet gegenüber der rein apparativen Diagnostik einen entscheidenden Vorteil: sie vermittelt einen guten Eindruck, wie es dem Patienten wirklich geht. Die körperliche Untersuchung setzt allerdings voraus, dass sie tatsächlich situativ angemessen durchgeführt wird.

Die körperliche Untersuchung bedeutet zwangsläufig unmittelbaren Körperkontakt – das Eindringen in die Intimdistanz des Patienten ist hier unvermeidlich. Umso wichtiger ist an dieser Stelle eine gute Patientenkommunikation, die Aufklärung über die Maßnahmen und vor allem das Einholen der Einwilligung des Patienten.

Der „First Look“

Der „First Look“ (auch First Impression oder General Impression) ist dabei der Ersteindruck des Patienten und der Situation beim Erstkontakt. Sprich: alles, was einem unmittelbar auffällt.

Auch wenn es sich hier nur um wenige Sekunden handelt, beeinflussen die an dieser Stelle getroffenen Entscheidungen oft das gesamte weitere Einsatzgeschehen. Mit dem Ersteindruck fällt man die Entscheidung, ob man einen Patienten als „kritisch“, „potentiell kritisch“ oder „unkritisch“ einschätzt, was das weitere Vorgehen im Untersuchungsgang und der Versorgung bereits grob skizziert.

Ein nicht unerheblicher Teil des „First Look“ ist – gesunder Menschenverstand. In Anbetracht aller Möglichkeiten, die einem im Einsatz- oder Prüfungsgeschehen auffallen könnten, beschränke ich mich an dieser Stelle auf die Dinge, die im Rahmen einer Prüfungssituation unbedingt gezielt abgefragt werden sollten.

Situation

• Ist die Situation sicher? Sind augenscheinliche Gefahren erkennbar?
• Ist der Patient zugänglich? Wird weitere Unterstützung benötigt (z.B. Feuerwehr)?
• Sind weitere Personen vor Ort, die Auskunft geben oder helfen können?

Patient

• Reagiert der Patient bei Betreten des Raumes bzw. auf die Ansprache?
• Sind starke Blutungen oder augenscheinliche Verletzungen erkennbar?
• Auffällige Atemgeräusche?
• Hautkolorit des Patienten?
• Starke Schmerzen?

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Inspektion

Die Inspektion umfasst von „Sehen, Hören, Fühlen“ das Sehen – und damit die Dinge, die man auf einen Blick feststellen kann. Oder ganz simpel: man schaut sich den Patienten an.

Dabei gibt es eine Vielzahl an möglichen Feststellungen, welche den Fokus für den weiteren Untersuchungsgang festlegen können. Dementsprechend möchte ich mich auch hier auf die wesentlichsten Punkte der Inspektion beschränken.

Im Grunde stellen sich die beiden Leitfragen

„Was sehe ich?“ und „Wo sehe ich es?“

mit denen man mithilfe einiger anatomisch-physiologischer und pathophysiologischer Kenntnisse durchaus auf die zugrundeliegende Problematik des Patienten schließen kann.

Ein weiterer Grundsatz der Inspektion ist dabei auch

„Keine Diagnose durch das Hemd und die Hose“

Für eine suffiziente Inspektion muss der Patient entkleidet werden – um den Patienten anzuschauen, muss man eben die Körperoberfläche des Patienten betrachten, nicht fünf Schichten Kleidung darüber. Zu welchem Zeitpunkt die Entkleidung des Patienten erfolgt (direkt an der Auffindestelle oder erst im RTW) oder wie umfangreich (ein Blick unter das T-Shirt oder vollständig ausziehen) ist abhängig von der Situation, der Verletzungsschwere und der Frage, worauf man sich bei der Inspektion fokussiert.

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Hautstatus

Ein absolutes Muss und der am simpelsten zu erkennende Punkt der Inspektion ist der Hautstatus. „Hautstatus“ umfasst dabei einerseits das Hautkolorit (Hautfarbe), andererseits den Hautturgor (Spannungszustand der Haut, eigentlich ein Punkt der Palpation).

Nachdem der Hautturgor in aller Regel in Kombination mit dem Hautkolorit überprüft wird, wird er ebenfalls an dieser Stelle mit abgehandelt.

Das Hautkolorit liefert einige charakteristische Hinweise auf bestimmte Pathologien – und ist auch ohne allzu großes Training gut erkennbar.

Zyanose

Eine Zyanose meint eine Blaufärbung der Haut und der Schleimhäute – sie ist somit ein starker Hinweis auf eine Hypoxie und i.d.R. auf eine zugrundeliegende Atemstörung. Die Ausprägung kann, je nach Schwere, auf Lippen und Schleimhäute (wo sie auch zuerst erkennbar ist), Akren (z.B. die Fingerspitzen) beschränkt sein oder den gesamten Körper betreffen.

Eine „Kragenzyanose“ (Stokes-Kragen) kann ein typischer Hinweis auf eine Lungenarterienembolie sein.

Blässe

Blässe meint eine typisch bleiche bzw. fahle Farbe der Haut, im Normalfall im Vergleich zum üblichen Hautkolorit des Patienten. Im rettungsdienstlichen Kontext spielt Blässe vor allem als Zeichen der Hypoperfusion (der Haut) eine bedeutsame Rolle, da sie einen Hinweis auf eine generelle Hypoperfusion (man denke an den Schock) liefern kann.

Gleichermaßen können auch akute und chronische Blutverluste (Anämie) oder die Zentralisation durch Kälteexposition für ein blasses Aussehen der Haut sorgen.

Rötung

Quasi das Gegenteil der Blässe ist die Rötung der Haut – die Rötung entsteht durch eine verstärkte Durchblutung (Hyperämie) der Haut. Häufige Ursache sind dabei lokale Entzündungsreaktionen, weshalb eine Rötung und eine damit verbundene lokale Überwärmung Teil der „Kardinalzeichen einer Entzündung“ sind. Diese Entzündungsreaktionen können, aber müssen nicht von Infektionen herrühren – auch Verbrennungen (z.B. beim Sonnenbrand) gehen mit einer entsprechenden Rötung einher.

Neben lokalen Entzündungen können durchaus auch systemische Ursachen – z.B. eine hypertensive Entgleisung – zu einer Hyperämie mit nachfolgender Rötung der Haut führen.

Ikterus

Seltener, dafür aber deutlich spezifischer ist der Ikterus, die umgangssprachliche Gelbsucht – also eine gelbliche Verfärbung der Haut, Schleimhäute und Skleren. Ursächlich ist dabei die Anhäufung von Bilirubin – ein Abbauprodukt des Hämoglobins – in der Blutbahn und nachfolgend in anderen Geweben.

Eine Anhäufung des Bilirubins ist typisch für Störungen der Leberfunktion, des Gallenabflusses und eines verstärkten Abbaus von Erythrozyten.

Am eindeutigsten lässt sich ein Ikterus an den Skleren – dem „Weißen des Auges“ – erkennen.

Hauttemperatur & Schweißigkeit

Eigentlich auch ein Teil der Palpation sind die Fragen nach der Temperatur und der Schweißigkeit der Haut – im Gesamtpaket des Hautstatus seien sie allerdings auch an dieser Stelle genannt.

Die Haut des Patienten sollte sich im Normalfall warm (aber nicht heiß) anfühlen und trocken sein. Veränderungen der Temperatur lassen natürlich den Verdacht einer Hypo- oder Hyperthermie (in letzterem Fall v.a. Fieber) aufkommen.

Während warme, schweißige Haut („Warmschweißigkeit“) eher auf eine Hyperthermie oder körperliche Anstrengung hindeutet, ist kühle, schweißige Haut („Kaltschweißigkeit“) ein Hinweis auf eine Zentralisation und ein mögliches Schockgeschehen.

Hautturgor

Die Spannfähigkeit der Haut wirkt oftmals eher nebensächlich, liefert allerdings durchaus wertvolle Hinweise, wie es um den Wasser-Elektrolyt-Haushalt des Patienten bestellt ist: die Spannfähigkeit ist nämlich unmittelbar abhängig von der Flüssigkeitsmenge im Körper.

Überprüft wird das Ganze mit dem Hautfaltentest: man zieht vorsichtig eine Hautfalte, z.B. am Handrücken, nach oben – physiologischerweise sollte sich diese nach dem Loslassen umgehend zurückbilden. Im Falle eines Wassermangels (Exsikkose) bleibt die Hautfalte jedoch längere Zeit sichtbar „stehen“.

Pupillenkontrolle

Eine Standarduntersuchung der Inspektion ist zudem die Prüfung der Pupillenreaktion, welche auch stets Teil des rettungsdienstlichen Untersuchungsgangs im Primary Survey ist. Eine Pupillen- bzw. Diagnostikleuchte wird hier als zusätzliches Equipment benötigt.

Die Kontrolle der Pupillen liefert mögliche Hinweise auf Intoxikationen, Augenverletzungen oder auch Hirnnervenausfälle (z.B. durch Schlaganfall, intrakranielle Blutungen).

Geprüft werden hierbei sowohl die Größe der Pupille an sich, also weit (Mydriasis), normal, eng (Miosis); etwaige Größendifferenzen zwischen beiden Augen (Anisokorie) sowie die direkte und indirekte Lichtreaktion.

Zur Prüfung der Lichtreaktion sollte der Patient in die Ferne (nicht auf die Nasenspitze!) schauen – die Nahakkomodation des Auges bewirkt eine Miosis und erschwert die Beurteilung der Pupillenreaktion. Die zweite Hand kann auf den Nasenrücken des Patienten gelegt werden, um eine ungewollte Belichtung des anderen Auges zu vermeiden.

Bei der direkten Lichtreaktion wird das zu prüfende Auge von schräg unten mit der Pupillenleuchte belichtet. Physiologischerweise kommt es hierbei zu einer raschen Verengung (Miosis) des beleuchteten Auges.

Bei der indirekten Lichtreaktion wird ein Auge beleuchtet, während das andere betrachtet wird. Physiologisch ist auch eine Verengung (Miosis) des nicht-beleuchteten Auges – man spricht von einer konsensuellen Lichtreaktion.

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Sonstige Auffälligkeiten

Neben dem Hautstatus als „klassische Untersuchung“ der Inspektion sollte man allerdings auch gezielt auf weitere Auffälligkeiten achten.

Die Zahl möglicher Auffälligkeiten ist dabei natürlich riesig und situationsabhängig.

Generell bietet sich die gezielte Suche an nach

• Prellmarken, Hämatomen, sonstige Wunden,
• sichtbare Fehlstellungen von Knochen,
• augenscheinliche Schonhaltungen und Lähmungen,
• Dekubiti (Druckgeschwüre) bei bettlägerigen Patienten,
• Entzündungen und Stichen,
• (Opiat-)Pflastern,
• Blutzuckersensoren und ggf. Insulinpumpen sowie
• (Blasen-)Kathethern

Bei der Übernahme von Patienten aus Arztpraxen oder Kliniken sollte auch nach Venenverweilkanülen gesucht werden und deren Lage dokumentiert werden.

Palpation

Der nächste Schritt, welcher der Inspektion folgt, ist die Palpation – also das „Betasten“ oder simpel anfassen des Patienten.

Wie auch bei der Entkleidung gilt hier: Aufklärung über die Maßnahme und die Einwilligung des Patienten ist unbedingt erforderlich – und man sollte sich situationsabhängig auf das notwendige Maß beschränken.

Bei der Palpation können wir neben allgemeinen Untersuchungen insbesondere auch die Untersuchung des Bewegungsapparats und der großen Blutungsräume unterscheiden.

Allgemeine Untersuchungen der Palpation

Als allgemeine Untersuchungen kann man zwei Maßnahmen zur Standarddiagnostik bei allen Patienten zusammenfassen: einmal die Rekapillarisierungszeit („Recap“), einmal die Pulskontrolle.

Rekapillarisierungszeit

Eine der einfachsten, schnellsten und aussagekräftigsten Untersuchungen zur Beurteilung des Kreislaufstatus ist die Rekapillarisierungszeit, kurz „Recap“ genannt. Diese kann sowohl peripher (z.B. im Rahmen der Nagelbettprobe oder am Handballen) als auch zentral (z.B. an Stirn oder Thorax) bestimmt werden.

Der Untersucher übt hierbei für einige Sekunden Druck auf die jeweilige Körperpartie mit dem Daumen aus, lässt los und achtet auf die Zeit, welche die Stelle benötigt, um wieder ein normales Hautkolorit anzunehmen – eben die Zeit bis zur Wiederdurchblutung der Kapillaren.

Physiologischerweise liegt diese Zeit unter 2 Sekunden – liegt sie darüber, kann dies ein Hinweis auf eine Hypoperfusion sein. Ist die Recap peripher verlängert, sollte eine Kontrolle an Kopf oder Körperstamm erfolgen.

Pulskontrolle

Neben der Rekapillarisierungszeit ist die Pulskontrolle einer der Standarduntersuchungen des Kreislaufstatus und Teil der Palpation.

Neben der Frage der Perfusion ist über den Puls auch mittelbar ein Rückschluss über die Herzfrequenz, mögliche Arrhythmien und die Pulsqualität möglich.

Die Pulskontrolle erfolgt dabei grundsätzlich im direkten Seitenvergleich.

Die Kenntnis der üblichen Stellen zur Pulspalpation ist unbedingt notwendig. Von rettungsdienstlicher Relevanz sind dabei insbesondere

• zentrale Pulse
  • A. carotis (Halsschlagader)
  • A. femoralis (Leistenpuls)
• periphere Pulse
  • A. radialis
  • A. tibialis posterior (am Innenknöchel)
  • A. dorsalis pedis (auf dem Fußrücken)

Bei Säuglingen bietet sich zudem die Oberarmarterie (A. brachialis) auf der medialen Seite des Oberarms zwischen Bizeps und Trizeps als Pulstastpunkt an.

Eine schöne Darstellung der Erhebung des vollständigen arteriellen Gefäßstatus liefert z.B. dieses AMBOSS-Video:

Insbesondere gilt für die Pulskontrolle auch: sind periphere Pulse nicht tastbar, muss die Kontrolle der zentralen Pulse erfolgen.

Seitendifferenzen der Pulse können auf Gefäßverletzungen, hochgradige Stenosen oder Embolien hindeuten.

Große Blutungsräume

Ebenfalls Teil des typischen Untersuchungsgangs und Teil der Palpation sind die großen Blutungsräume. Diese umfassen Thorax, Abdomen, Becken und Oberschenkel – also die Körperregionen, die bei Verletzungen mit einem signifikanten Blutverlust einhergehen können.

Thorax

Die Palpation des Thorax erfolgt in zwei Ebenen: es wird einmal von der Seite (lateral) und einmal von vorne-hinten (anterior-posterior) Druck ausgeübt.

Hierbei ist – insbesondere in Verbindung mit der Inspektion – auf Deformationen, Instabilitäten, Druckschmerz, ggf. Fremdkörper/Hautverletzungen und Hautemphyseme (Luftansammlungen unter der Haut, typisches Knistern beim Berühren) zu achten.

Abdomen

Zur Untersuchung des Abdomens wird dieses gedanklich in vier Quadranten unterteilt:

Die Palpation erfolgt in jedem der vier Quadranten. Die grundlegenden Dinge, auf die geachtet werden muss sind

• Druck- und/oder Loslassschmerz und
• lokale oder generalisierte Abwehrspannung

Eine Abwehrspannung meint dabei die reflektorische Anspannung der Bauchmuskulatur bei Palpation durch eine Reizung des Bauchfells (Peritoneum). Diese kann sowohl lokal als auch generalisiert auftreten; im Extremfall herrscht eine komplette Anspannung der gesamten Bauchmuskulatur vor – das Abdomen wird „bretthart“.

Achtung: eine etwaige Auskultation des Abdomen muss vor der Palpation erfolgen!

Becken

Bei der präklinischen Untersuchung des knöchernen Beckens scheiden sich die Geister – nämlich vor allem bei der Frage, ob eine Palpation des Beckens durchgeführt werden soll oder nicht. An dieser Stelle ist es kaum möglich, eine „passende“ Antwort zu liefern.

Auch wenn die S3-Leitlinie Polytrauma durchaus Wert auf eine Palpation des Beckens legt, ist diese oft wenig aussagekräftig. Im Zweifelsfall lautet die Empfehlung für die Prüfung: keine Palpation – KISS-Schema, um den Verdacht einer Beckenverletzung zu stellen.

Kriterium	Voraussetzung
Kinematik	Unfallmechanismus mit entsprechender Wahrscheinlichkeit einer Beckenverletzung
Inspektion	Sichtbare Verletzung, Hämatome, Fehlstellung im Beckenbereich
Schmerzen	Schmerzangabe im Beckenbereich
Stabilisierung	Mind. einer der Punkte „Kinematik, Inspektion, Schmerz“ erfüllt -> Anlage einer Beckenschlinge

Oberschenkel

Die Palpation der Oberschenkel unterscheidet sich vom Grundsatz her nicht von der anderer Extremitäten. Geachtet wird hierbei vor allem auf Schmerzen bei der Palpation, Verhärtungen (als möglicher Hinweis auf Einblutungen) und die Stabilität.

Auskultation

Die Auskulatation der Lunge gehört zur rettungsdienstlichen Basisdiagnostik und gehört generell ins das Primary Survey. Im Gegensatz zu den meisten anderen klinischen Untersuchungen dieses Beitrags benötigt man hierfür zusätzliches Equipment, sprich: ein Stethoskop.

Materialkunde: Stethoskop

Von Prinzip her besteht jedes Stethoskop aus den Ohrbügeln mit den Ohroliven, dem Schlauch sowie dem Bruststück.

Ohroliven gibt es in festen Ausführungen aus Hartplastik sowie als „weichere“ Gummi-Oliven – letztere sind nicht nur komfortabler, sondern bieten auch eine bessere Abdichtung und damit bessere akustische Qualität.

Bei den Schläuchen wird zwischen Ein- und Doppelschlauchsystemen unterschieden – Doppelschlauchsysteme haben zwei abgetrennte Schläuche (z.T. in einem großen Schlauch zusammengefasst), die jeweils zu einem Ohrbügel führen. Doppelschlauchsysteme bieten ebenfalls eine bessere akustische Qualität.

Bei den Bruststücken gibt es grundsätzlich zwei Varianten – „Einzelkopfbruststücke“ als einfachere Bauart, sowie Doppelkopfbruststücke, welche in aller Regel eine Membranseite und eine Trichterseite haben. Die Membranseite dient vor allem zur Auskultation hochfrequenter Töne – die Trichterseite für die Auskultation tieferer Frequenzen (nicht, wie fälschlicherweise angenommen, für Kinder).

Moderne Stethoskope können die Frequenzadaption z.T auch die Variierung des Anpressdrucks ermöglichen – so ergibt sich die Funktionalität eines Doppelkopfstethoskops, ohne, dass der Aufbau als solches erfolgt ist.

Auskultation der Lunge

Die Auskultation der Lunge ist die im Rettungsdienst relevanteste und häufigste Anwendung der Auskultation. Mit ihr lassen sich Atemgeräusche und Atemnebengeräusche beurteilen, die einen Rückschluss auf mögliche Ursachen von B-Problemen sein können.

Eine wirklich einheitliche Empfehlung, wo und an wie vielen Punkten im rettungsdienstlichen Setting auskultiert werden sollte, gibt es nicht.

Dementsprechend wird einmal die „schnelle“ 4-Punkt-Auskultation für das Primary Survey als grober Überblick und die 12+1-Auskultation des normalen klinischen Untersuchungsgangs vorgestellt.

Auskultation im Primary Survey – 4-Punkt-Auskultation

Die Auskultation an vier Punkten stellt nur eine eingeschränkte Beurteilung der Lunge dar – sie dient der Identifikation schwerwiegender, akuter Probleme. Werden Probleme festgestellt ist im Verlauf eine differenzierte Untersuchung notwendig.

Durchführung

In diesem Falle ist es zweitrangig, ob man an Brust (ventral) oder Rücken (dorsal) auskultiert – funktionieren tut beides. Die Auskultation erfolgt in diesem Fall an den Lungenspitzen (apikal) und an der Lungenbasis (basal) jeweils im Seitenvergleich.

Es bietet sich zur Standardisierung der Handlungsabläufe durchaus an, immer „von oben nach unten“ (cranial nach caudal) zu auskultieren.

Auskultation im Secondary Survey – „12+1“-Auskultation

Mit der „12+1“-Auskulation ergibt sich ein wesentlich differenzierteres Bild der Lungenbelüftung in den einzelnen Abschnitten und die Differentialdiagnose wird erleichtert. Nachteilig ist: der Untersuchungsgang dauert länger, eine absolute Abbildung der Lungenbelüftung ist auch hier nicht möglich.

Durchführung

Das Grundprinzip „cranial nach kaudal im Seitenvergleich“ bleibt auch hier gleich – es wird allerdings sowohl dorsal und ventral auskultiert, zusätzlich erfolgt die Auskultation auch medial sowie die Auskultation der Trachea.

Gegebenenfalls kann hier jeweils mit Membran und Trichter (bei Doppelkopfstethoskopen) auskultiert werden.

Damit ergibt sich ein recht gutes Bild der Lungenbelüftung, welches für die rettungsdienstliche Diagnostik als ausreichend betrachtet werden kann.

Atemgeräusche

Atemgeräusche sind erst einmal das wichtigste – sie geben nämlich darüber Aufschluss, ob überhaupt Luft in die Lunge (bzw. ein bestimmtes Lungenareal) kommt.

Ein normales Atemgeräusch (vesikuläres AG, VAG) findet man über der gesunden Lunge – es ist ein vergleichsweise leises, niederfrequentes „Rauschen“, welches überwiegend in der Inspiration hörbar ist.

Ein bronchiales Atemgeräusch klingt „schärfer“, lauter und ist höherfrequent als das vesikuläre Atemgeräusch. Über den großen Bronchien ist es physiologisch, in der Lungenperipherie deutet es auf eine Infiltration des Lungengewebes hin.

Abgeschwächte oder gar fehlende Atemgeräusche weisen auf eine Hypoventilation des betroffenen Lungenabschnittes hin, z.B. bei Pleuraergüssen oder Pneumothorax.

Atemnebengeräusche

Differentialdiagnostisch besonders interessant sind allerdings die Atemnebengeräusche – diese sind pathologisch und geben einen Hinweis darauf, wo das Problem des Patienten liegt.

Stridor (Pfeifen)

Der Stridor ist ein hochfrequentes, pfeifendes Atemnebengeräusch, welches oft schon ohne Stethoskop aus der Distanz hörbar ist. Häufiger ist ein inspiratorischer Stridor, welcher auf eine Obstruktion der oberen Atemwege hindeutet – allerdings ist auch ein exspiratorischer Stridor möglich.

Giemen, Brummen und „Spastik“

Das Giemen ist ein hochfrequentes, exspiratorisches Atemnebengeräusch, welches auf eine Obstruktion der unteren Atemwege hindeutet. Die Abgrenzung zum exspiratorischen Stridor ist schwierig, bisweilen werden die Begriffe auch synonym verwendet.

Mit einer ähnlichen Pathogenese (Obstruktion der unteren Atemwege, vorwiegend durch Schleim) entsteht das Brummen als niederfrequentes in- oder exspiratorisches Atemgeräusch.

Die „Spastik“ bei der Auskultation stellt kein eigenständiges Atemnebengeräusch dar – sie ist der Sammelbegriff für die Atemnebengeräusche, welche auf eine Obstruktion der unteren Atemwege hindeuten, sprich Giemen und Brummen, sowie das isolierte verlängerte Exspirium (verlängerte Ausatmung) bei leichteren Formen.

Rasselgeräusche

Rasselgeräusche (RGs) sind vor allem inspiratorisch hörbare Atemnebengeräusche, die auf Sekret oder Flüssigkeit in Alveolen und Atemwegen hindeuten.

Es werden dabei fein-, mittel- und grobblasige Rasselgeräusche unterschieden – von hochfrequent bis niederfrequent. Grundregel dabei: je mehr Flüssigkeit, desto tiefer die Frequenz. Grobblasige Rasselgeräusche können im Extremfall einen Klang ähnlich „mit einem Strohhalm in ein Wasserglas pusten“ haben.

Da sich Sekrete und Flüssigkeiten auch nach der Schwerkraft richten, sind Rasselgeräusche basal meist besser hörbar und niedrigfrequenter, als an der Lungenspitze.

Feinblasige Rasselgeräusche findet man bspw. bei der chronischen Linksherzinsuffizienz mit Lungenstauung, globblasige Rasselgeräusche beim akuten Lungenödem oder der Flüssigkeitsaspiration.

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Auskultation des Herzens

Wie auch die Lunge lässt sich das Herz auskultieren, was insbesondere Hinweise auf Herzklappenfehler, sprich Undichtigkeiten (Insuffizienzen) oder Verengungen (Stenosen) liefern kann.

Ehrlicherweise: hierbei handelt es sich um keine rettungsdienstliche Standarduntersuchung. Sie wird meist weder gelehrt, noch in der rettungsdienstlichen Praxis angewendet.

Die Auskultation des Herzens erfordert weitaus mehr Übung als die pulmonale Auskultation, um brauchbare Ergebnisse hervorzubringen. Aus diesem Grund verzichte ich an dieser Stelle auf eine weitere Darstellung.

Auskultation des Abdomens

Wiederum häufiger und damit auch praxisrelevant ist die Auskultation des Abdomens. Sie dient zur Beurteilung der Darmgeräusche und lässt dadurch Rückschlüsse auf die Tätigkeit des Magen-Darm-Traktes (sprich: der Peristaltik) zu.

Die Auskultation des Abdomens erfolgt grundsätzlich vor der Palpation, da durch diese die Darmtätigkeit angeregt werden kann und falsche Ergebnisse hervorbringen kann.

Auskultiert wird – analog zur Palpation – über allen vier Quadranten des Abdomens.

Der Normalbefund ist ein Knarren oder Gurgeln mit einer Frequenz von etwa 5-10 mal/Minute.

Deutlich gesteigerte Darmgeräusche können auf einen mechanischen Ileus (Darmverschluss durch Verlegung des Darmlumens hinweisen) oder eine Gastroenteritis, fehlende Darmgeräusche („Totenstille“) auf einen paralytischen Ileus.

Perkussion

Perkussion bedeutet das „Beklopfen“ verschiedener Körperpartien – vor allem Thorax und Abdomen – und die Beurteilung des dabei entstehenden Klopfschalls.

Wie bei der Herzauskultation ergibt sich das Problem: relativ großer Übungsbedarf, kaum gelehrt, noch weniger in der Praxis angewendet und geringe Aussagekraft bei der Durchführung von „Ungeübten“.

Daher soll die Darstellung an dieser Stelle auch lediglich ein „Nice to know“ sein.

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Funktionsüberprüfung

Die Funktionsüberprüfung ist eigentlich nichts anderes als die Frage

„Macht es, was es machen soll?“

Eine Darstellung aller möglichen Funktionsüberprüfungen würde an dieser Stelle den Rahmen sprengen (und zu Themendopplungen bei Notfallbildern wie auch bei verschiedenen Schemata führen).

Daher lege ich hier den Fokus auf Grundprinzipien der Funktionsüberprüfung – einzelne Untersuchungen werden dann bei entsprechenden Krankheitsbildern en detail vorgestellt. Häufige Beispiele für Funktionsüberprüfungen im rettungsdienstlichen Kontext wären z.B. das (BE-)FAST-Schema bei der Schlaganfalldiagnostik oder die pDMS-Kontrolle bei Extremitätenverletzungen.

Die Leitfrage der Funktionsüberprüfung ist ein relativ simples „Ist die physiologische Funktion vorhanden oder beeinträchtigt?“.

Je nachdem, was in welchem Kontext untersucht wird, sind hierbei unterschiedliche Untersuchungen sinnvoll und notwendig.

Unter die wichtigen Grundprinzipien fällt dabei oft der Seitenvergleich zur Beurteilung, ob eine oder beide Körperhälften betroffen sind, sondern um im Idealfall auch einen Vergleich zum „Normalzustand“ des Patienten zu erhalten. Vorbestehende Beeinträchtigungen müssen selbstverständlich erfragt und bei der Beurteilung berücksichtigt werden. Ebenso sollte zwischen einer „aktiven Funktion“ (Ausführung durch den Patienten möglich) und einer „passiven Funktion“ (vorsichtige Ausführung [von Bewegungen] durch das Rettungsdienstpersonal) unterschieden werden.

Grundsätzlich sinnvoll ist zudem eine Verlaufskontrolle der Funktion im Verlauf des Rettungsdiensteinsatzes (sprich: wird es besser oder schlechter?) – insbesondere auch dann, wenn Maßnahmen erfolgt sind. So ist die pDMS-Kontrolle zwingend vor und nach einer Schienung durchzuführen.

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Interessenkonflikte

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Der Autor gibt an, dass keine Interessenkonflikte bestehen.

Quellen

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AMBOSS (2020): Giemen (Pfeifen) — Lungenauskultation — Folge 1 — Atemgeräusche – AMBOSS Video, abgerufen von https://www.youtube.com/watch?v=i8QGs6xAyMk am 16.09.2024

AMBOSS (2020): Lunge – Klinische Untersuchung (Lungenuntersuchung) – AMBOSS Video, abgerufen von https://www.youtube.com/watch?v=aJezmHSMLog&t=249s am 16.09.2024

AMBOSS (2020): Physiologische Atemgeräusche — Lungenauskultation — Folge 2 — Atemgeräusche, abgerufen von https://www.youtube.com/watch?v=sGh-3DBBX2k am 16.09.2024

AMBOSS (2020): Grobe Rasselgeräusche — Lungenauskultation — Folge 3 — AMBOSS Video, abgerufen von https://www.youtube.com/watch?v=2kd-m1yrHhI am 16.09.2024

AMBOSS (2020): Brummen — Lungenauskultation — Folge 5 — Atemgeräusche, abgerufen von https://www.youtube.com/watch?v=-rUXOVoUS3M am 16.09.2024

AMBOSS (2020): Stridor — Lungenauskultation — Folge 8 — Atemgeräusche — AMBOSS Video, abgerufen von https://www.youtube.com/watch?v=aRlc578x4hU am 16.09.2024

AMBOSS (2014): Abdomen – Klinische Untersuchung – Abdomenuntersuchung – AMBOSS Video, abgerufen von https://www.youtube.com/watch?v=J1gCZheXlHA am 16.09.2024

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Ziegenfuß T. (2022): Notfallmedizin, 8. Auflage. Springer-Verlag Berlin/Heidelberg. ISBN 978-3-662-46891-3. DOI 10.1007/978-3-662-46892-0. Hier erhältlich: https://amzn.to/3uNocxX Affiliate-Link