“Nur eine Synkope?” – SHIT!

medication pills on yellow background

Bei „Aus dem Pflaster-Laster“ berichte ich von Einsätzen, dem Alltag auf der Rettungswache und von aktuellen Themen – von purer Routine bis zum Drama. Am Ende ziehe ich mein Fazit der Einsätze und zeige auf, was gut lief und was besser laufen könnte. Namen von Patienten, Orten und Kollegen lasse ich selbstverständlich aus.

Synkopen – kurze Ohnmachtsanfälle – sind richtige Chamäleons, was Ursachen und Einschätzung der Bedrohlichkeit angeht. Und sie sind zugleich einer der häufigsten Einsätze im Rettungsdienst.

Wenn wir an unsere SHIT-Kriterien denken, findet sich die Synkope auch hier – und gilt als Hinweis auf einen mindestens potentiell kritischen Patienten.

Nur eine Synkope?

Es ist kurz vor Mittag, als uns der Einsatz erreicht:

Einsatzdaten

Einsatzmeldung: Synkope.

Alarmierte Fahrzeuge: RTW solo, mit Sonder-/Wegerechten.

Die Reise geht auf einen Aussiedlerhof in unserem Einsatzbereich – dank einer Straßensperrung haben wir rund 20 Minuten Anfahrt. Während wir durch das Niemandsland fahren, machen mein Kollege und ich die Strategiebesprechung und wir überlegen schon einmal, was dahinter stecken könnte.

Kurz vor Eintreffen kam die Rückmeldung der Leitstelle

“xx/83-1, erneuter Anruf, Zustand verschlechtert sich.”

Weitere Maßnahmen wurden primär nicht eingeleitet – wir stellen uns allerdings auf eher mehr “Arbeit” ein.


Scene – Safety – Situation

Scene: Sommer, Mittag, 12:20 Uhr, warm, Einfamilienhaus in ländlicher Gegend.

Safety: keine augenscheinlichen Gefahren.

Situation: Die Tochter des Patienten nimmt uns an der Straße in Empfang und begleitet uns herein. Sie berichtet, dass sie mit ihrem Vater (Mitte 80) gerade vom Hausarzt zurückgekommen war und dieser im Hausflur synkopiert ist – er liegt in Schocklage auf dem Boden und zeigt sich deutlich blass und kaltschweißig.

Wir kommen zu der Ersteinschätzung

Ersteinschätzung

Kritisch.

Und starten prompt in das Primary Survey

xABCDE

x – Exsanguination

Keine starke äußere Blutung.

A – Airway

Atemwege frei, Mundschleimhäute feucht, blass, keine Zyanose.

B – Breathing

Atemfrequenz 18/min, keine obere Einflusstauung, Thorax stabil, Atemexkursionen regelrecht, Pulmo bds. VAG, keine Dyspnoe. SpO2 96 %.

C – Circulation

Haut blass, kühl, schweißig, stehende Hautfalten; Rekapillarisierungszeit > 2 Sekunden, periphere Pulse schlecht tastbar, zentrale Pulse gut tastbar; Blutungsräume unauffällig, RR 90/60 mmHg. EKG: absolute Arrhythmie bei VHF, HF 75/min. Angina-pectoris-Symptomatik wird verneint.

D – Disability

GCS 15, 4-fach orientiert, Pupillen isokor, mittelweit, prompte Lichtreaktion; quick-FAST/BE-FAST unauffällig, pDMS intakt, BZ 111 mg/dl.

E – Exposure/Environment

Bodycheck unauffällig, keine Verletzungen, keine Beinödeme, Temp. 35,9°C.

Es bleibt bei der Einschätzung

Einschätzung

Kritisch.

Während ich mich an den i.v.-Zugang mache, komplettiert mein Kollege das Monitoring inklusive 12-Kanal-EKG – parallel dazu geht es in die Anamnese.

SAMPLER(S)

S – Symptome

Seit mehreren Tagen Schwächegefühl, deshalb heute beim Hausarzt vorstellig gewesen, auf dem Rückweg im Flur sei ihm “Schwarz vor Augen” geworden und er habe sich hingelegt, ein Sturzereignis und Bewusstlosigkeit werden verneint.

A – Allergien

Keine.

M – Medikamente

Rivaroxaban, Ramipril, Amlodipin, Torasemid, Simvastatin, Tamsolusin.

P – Vorerkrankungen

Z.n. Myokardinfarkt mit 2-fach-Stenting, Aortenklappeninsuffizienz mit Z.n. TAVI, Schrittmacher-Patient aufgrund VHF, aHT, Herzinsuffizienz, Prostatahyperplasie.

L – Letzte orale Aufnahme/letztes Wasserlassen/letzter Stuhlgang

Letzte orale Aufnahme: Frühstück (Kaffee und zwei Brötchen), 9:00.

E – Ereignis

Orthostase/Präsynkope nach Hausarztbesuch.

R – Risikofaktoren

Vorerkrankungen, Alter.

S – Schwangerschaft

Ausgeschlossen.

Irgendwie werden wir auch aus den Ergebnissen der Anamnese nicht wirklich schlau. Das 12-Kanal-EKG zeigt eine bekannte absolute Arrhythmie ohne jegliche Ischämiezeichen. Und ohne Schrittmacheraktivität. Blässe und Kaltschweißigkeit sind rückläufig, der Blutdruck stabilisiert sich bei etwa 110 mmHg systolisch.

Der Patient klagte in den letzten Tagen (mit großer Hitze) über zunehmende Schwäche, eine starke Sonnenexposition wird ebenso verneint wie anstregende Tätigkeiten; Medikamente wurden alle nach Plan genommen, die Trinkmenge gibt der Patient mit rund 2 Litern Wasser am Tag an.

Der Blick in den Schrittmacherausweis hilft auch nicht wirklich weiter – mehr als “VVI” als Modus und eine Grundfrequenz von 65/min lässt sich nicht herauslesen, die letzte Kontrolle lag knapp ein Jahr zurück.

Der Patient berichtet, dass der Schrittmacher “nur bei Bedarf” arbeiten würde, wenn sein Herz zu langsam schlagen würde.

Eine Entscheidung muss her!

Auch das Trichtern bringt uns nicht allzu viel weiter – Sonnenstich und Hitzesynkope können wir ausschließen, es deutet nichts auf eine neurologische Ursache hin. Vielleicht doch nur eine Hitzeerschöpfung, die nun eben symptomatisch geworden ist? Oder doch ein Problem mit dem Schrittmacher?

Wir entscheiden uns, den Patienten unter Schilderung der Gesamtsituation im nächsten Regelversorger mit Innerer Medizin anzumelden und mittels Tragetuch nach draußen zu verbringen. Etwas wirklich wegweisendes haben wir nicht gefunden.

Und es kommt trotzdem immer anders, als man denkt…

Gerade beim Anheben der Trage höre ich den QRS-Ton unseres EKGs nun deutlich schneller: unser Patient hat nun augenscheinlich eine HF von 120/min – und Schrittmacheraktivität. Ich drucke das EKG nochmals aus.

Und wenige Augenblicke später verschwinden die Schrittmacherspikes, die breiten QRS-Komplexe bleiben – scheinbar eine Ventrikuläre Tachykardie mit einer Frequenz von ~ 140/min. Situationsänderung – auch wenn der Patient außer etwas Schwindel keine Beschwerden äußert.

Wir fordern einen Notarzt nach, begeben uns zügig in den RTW und stellen die Reanimationsbereitschaft her. Eine halbe Minute später ist der Spuk wieder vorbei, die Frequenz hat sich wieder auf rund 80/min eingependelt und das EKG sieht so aus, wie bei Eintreffen auch.

Durchatmen.

Nach Eintreffen des Notarztes machen wir eine zügige Übergabe und beschließen, mit der veränderten Situation nochmals im Krankenhaus anzurufen und das weitere Vorgehen zu besprechen.

“Kein Problem, ihr könnt kommen!”

Im Prinzip hätte der Einsatz für uns so ein normales Ende nehmen können. Aber: wenn alles klappt, wäre es ja langweilig.

In besagten Krankenhaus angekommen, wollte man von all dem nichts mehr wissen.

Auftritt: der Oberarzt der Inneren. Nach hitziger Diskussion über die – verpflichtende – Erstversorgung, die Kommunikation und die zweimalige (!) Annahme des Patienten nach Voranmeldung und die interventionellen Fähigkeiten des Hauses werden wir schlicht und ergreifend weitergeschickt, ohne dass das Krankenhaus irgendetwas gemacht hat.

Die Begründung:

“Wenn eine Ischämie zugrundeliegt, muss eine Herzkatheteruntersuchung gemacht werden!”

Also eine “hätte-wenn-dann”-Argumentation seitens des Krankenhauses. Dass der Patient keine Ischämiezeichen im EKG vor und nach dem Ereignis zeigte, noch typische Symptomatik für eine Angina pectoris zeigte, wurde geflissentlich ignoriert.

Also traten wir, zusehends frustriert, die knappe Dreiviertelstunde Fahrt in unseren Maximalversorger an.

Kleines Aftermath

Nach Rücksprache mit dem diensthabenden Kardiologen entschied sich unser Notarzt, sich offiziell über das Vorgehen des Krankenhauses zu beschweren. Es gab an dieser Stelle ein Schreiben mit dem Briefkopf der zuständigen Kreisverwaltung.

Denn, Trivia: der Oberarzt des Krankenhauses hat unseren Ärztlichen Leiter Rettungsdienst höchstpersönlich “angeschnauzt”.

Ein wenig Genugtuung muss manchmal sein 😉

Fazit

Was fand ich gut?

  • strukturierte, zügige Untersuchung des Patienten und angemessene Reaktion auf die Veränderung des Patientenzustands
  • passende Identifikation als “kritischer Patient”
  • Einsatz unseres ÄLRD – auch, um zukünftige, derartige Probleme vermeiden zu können

Was fand ich nicht gut?

  • die Notarztnachforderung hätte prinzipiell bei der Einschätzung “kritisch” schon erfolgen können; ggf. wäre auch eine Nachforderung im Rendezvous-Verfahren sinnvoller gewesen
  • Wahl der Zielklinik – generell wäre der Maximalversorger zumindest nach der selbstlimitierenden VT die “bessere” Wahl gewesen
  • Schnittstellenproblem – die zweimalige Annahme des Patienten und die darauffolgende Abweisung (obwohl die Gesamtsituation so geschildert wurde) mit unnötiger Diskussion ist ein absolutes No-Go

Was ist mir wichtig? – Take-home-Message

Es gibt immer wieder Fälle, wo an Schnittstellen Konflikte entstehen – und hier wurde seitens der aufnehmenden Klinik kein Wert auf einen lösungsorientierten Ansatz im Sinne des Patienten gelegt. Und das ist problematisch.

Einen Patienten die Erstversorgung zu verweigern ist grundsätzlich rechtswidrig – und aus medizinischer Sicht wäre eine Untersuchung und Weiterverlegung bei Bedarf die bessere Wahl gewesen, als einen Patienten eine Dreiviertelstunde Transport aufgrund einer fraglichen “vielleicht”-Indikation zuzumuten.

Konflikte werden auftreten, und viele Konflikte müssen auch aktiv gelöst werden.

Das sollte stets kooperativ mit der jeweiligen Schnittstelle erfolgen – und immer im Sinne des Patienten. Man hätte hier problemlos ein “Fass aufmachen können” mit Polizei, Meldung an das Innenministerium und allem drum und dran. Genutzt hätte es in der Situation nicht viel.

Unser ÄLRD hat hier die Klärung im Nachhinein bevorzugt – und das empfehle ich grundsätzlich, wenn die Gemüter weniger erhitzt sind und die Situation es irgendwie zulässt.

Interessenkonflikte

Der Autor gibt an, dass keine Interessenkonflikte bestehen.

Quellen

Böhmer R., Schneider T., Wolcke B. (2020): Taschenatlas Rettungsdienst, 11. Auflage. Böhmer & Mundloch Verlag, Mainz. ISBN 978-3-948320-00-3. Hier erhältlich: https://amzn.to/3SZQdcW  

Kleemann T., Strauß M., Kouraki K. (2015): Akute Notfälle bei Schrittmacherträgern, Notfall Rettungsmed 2015 · 18:325–339; abgerufen unter https://www.springermedizin.de/content/pdfId/8709916/10.1007/s10049-015-0023-y am 02.09.2022. DOI: 10.1007/s10049-015-0023-y

Luxem J., Runggaldier K., Karutz H., Flake F. (2020): Notfallsanitäter Heute, 7. Auflage. Urban & Fischer Verlag/Elsevier GmbH, München. ISBN 978-3437462115. Hier erhältlich: https://amzn.to/3QVgyqE

SaniOnTheRoad (2020): 1.3 Rettungsdienstliche Schnittstellen, abgerufen unter https://saniontheroad.com/1-3-rettungsdienstliche-schnittstellen/ am 02.09.2022

SaniOnTheRoad (2020): Ist der Patient instabil? SHIT!, abgerufen unter https://saniontheroad.com/ist-der-patient-instabil-shit/ am 02.09.2022

SaniOnTheRoad (2020): Die Top 20 der häufigsten Rettungsdiensteinsätze, abgerufen unter https://saniontheroad.com/die-top-20-der-haufigsten-rettungsdiensteinsatze/ am 02.09.2022

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Über SaniOnTheRoad

“Nur eine Synkope?” – SHIT!

SaniOnTheRoad

Notfallsanitäter, Teamleiter und Administrator des Blogs. Vom FSJler über Ausbildung bis zum Haupt- und Ehrenamt im Regelrettungsdienst und Katastrophenschutz so ziemlich den klassischen Werdegang durchlaufen. Meine Schwerpunkte liegen auf Ausbildungs- und Karrierethemen, der Unterstützung von Neueinsteigern, leitliniengerechten Arbeiten sowie Physiologie, Pathophysiologie, Pharmakologie und EKG für den Rettungsdienst.´ Mehr über mich hier.

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