Lernziele
Nach diesem Beitrag
- kennst Du den Begriff der Qualität im Sinne der DIN EN ISO 9001,
- kennst Du die Bedeutung von Qualitätsmanagement und Qualitätsmanagementsystemen im Rettungsdienst,
- kennst Du die Begriffe Struktur-, Prozess und Ergebnisqualität sowie ihre Bedeutung,
- kennst Du den PDCA-Zyklus/Deming-Kreis sowie das FORDEC-Prinzip zur Entscheidungsfindung,
- kennst Du Instrumente des Qualitätsmanagements mit rettungsdienstlicher Bedeutung.
Abstract
Qualitätsmanagement ist für Rettungssanitäter kein prüfungs-, aber praxisrelevantes Thema. Ursprünglich aus dem industriellen Bereich stammend, beeinflusst QM den Rettungsdienst in einer Vielzahl von Bereichen – und vieles was wir machen, dient der Erfüllung der im QMS selbst gesteckten Ziele.
Qualität im Gesundheitswesen ist ein Ist-Soll-Vergleich der tatsächlichen mit der optimalen Patientenversorgung, wofür verschiedene Instrumente zur Verfügung stehen.
Die drei Dimensionen des Qualitätsmanagements unterliegen einem kontinuierlichen Verbesserungsprozess, der das Herz des Qualitätsmanagements darstellt.
Einführung
Qualitätsmanagement ist für Notfallsanitäter ein klassisches Prüfungsthema – und meist nicht sehr beliebt. Rettungssanitätern bleibt es innerhalb der Prüfung erspart. Warum also dennoch dieser Beitrag?
Das Qualitätsmanagement, kurz „QM“, ist ein Thema, welches den Rettungsdienst in seinem gesamten Tun und Handeln beeinflusst – fast alles ist QM und fast alles durch QM geregelt. Jeder, der in irgendeiner Form im Rettungsdienst tätig ist, kommt also zwangsläufig auch mit Qualitätsmanagementsystemen (QMS) in Berührung.
Was sehr oft als Ärgernis und gar als „Korinthenkackerei“ gesehen wird, hat eigentlich einen mehr als sinnvollen Hintergrund – und bringt den Mitarbeitern bei entsprechender Nutzung selbst erhebliche Vorteile.
Daher ist eine Beleuchtung des Themas für Rettungssanitäter genauso essentiell wie für Notfallsanitäter – wenn auch nicht mit Fokus auf „prüfungsrelevant“, sondern „praxisrelevant“.
Ein kurzer historischer Abriss
Qualitätsmanagement und QMS sind keine Erfindungen des Rettungsdienstes oder des medizinischen Bereichs – sie stammen ursprünglich aus der Produktion der Industrie.
Anfangs ging es lediglich darum, fehlerhafte Teile auszusortieren, bevor sie beim Kunden landeten – sprich: Fehler sollten gefunden werden.
Im Laufe der Zeit wurde aus dem Ziel „Fehler finden“ das Ziel „Fehler vermeiden„. Die Produktion und die Mitarbeiterschulung wurde darauf ausgelegt, dass Fehler nicht nur gefunden, sondern gar nicht erst gemacht werden.
Aber auch dieses Ziel war nicht genug: es sollten irgendwann nicht nur Fehler vermieden werden – das ganze Produkt sollte besser werden. Es wurden auch andere Unternehmensbereiche in das Qualitätsmanagement miteinbezogen, um auch die dortigen Abläufe zu optimieren – der daraus erfolgte kontinuierliche Verbesserungsprozess bildet bis heute die Basis eines jeglichen Qualitätsmanagementsystems.
Praxisrelevant
Der Sinn eines QM-Systems besteht nicht nur darin, Fehler zu vermeiden, sondern immer besser zu werden.
Was ist Qualität?
Um sich über den Sinn und Zweck von QM und QMS unterhalten zu können, muss man sich im klaren darüber sein, was Qualität eigentlich ist.
„Qualität ist der Grad, in dem ein Satz inhärenter Merkmale eines
– sinngemäß nach DIN EN ISO 9000
Objekts Anforderungen erfüllt.“
In Verständlich heißt das nichts anderes als: Qualität ist der Grad der Erfüllung (selbst gesteckter) Anforderungen.
Qualität hängt somit maßgeblich von den selbst gesetzten Vorgaben für ein Produkt oder eine Dienstleistung ab – im Rettungsdienst ist es logischerweise die Patientenversorgung.
Generell ist im Gesundheitswesen die Qualität das Maß, in welchem die tatsächliche Patientenversorgung die Anforderungen an eine gute Patientenversorgung erfüllt.
„Nice to know“
Maßgeblich für die Entwicklung von Qualitätsmanagementsystemen im Gesundheitheitswesen war die Arbeit „Evaluating the Quality of Medical Care“ (1966) von Avedis Donabedian.
Im medizinischen Bereich hat man das Problem, dass sich das Ergebnis nur schlecht messen lässt. Was ist eine gute Patientenversorgung und wer bewertet sie?
„Harte Zahlen“ sind zum Beispiel Kurz- und Langzeitüberlebensraten, die zwar gut quantifizierbar sind – aber durch die Mitwirkung vieler anderer Beteiligter keine unmittelbaren Rückschlüsse auf die rettungsdienstliche Versorgung zulässt. Ferner sind entsprechende Systeme – wie z.B. das Deutsche Reanimationsregister oder das Traumaregister der DGU – nicht für jede Situation vorhanden.
„Kundenbefragungen“, sprich die Meinung der Patienten, sind auch kein verlässlicher Indikator. Es handelt sich hierbei um eine subjektive Meinung medizinischer Laien, die die Qualität der Versorgung schlicht nur eingeschränkt bis gar nicht beurteilen können. Wenn, sind hier die „Soft Skills“ des Personals eher die Grundlage, als die medizinischen Entscheidungen oder die tatsächliche Versorgung.
Warum Qualitätsmanagement?
Es liegt schon in der Natur der Sache, dass im medizinischen Bereich stets eine optimale Patientenversorgung das Ziel ist. Nun ist die Medizin ein forschungsintensives und sehr dynamisches Fachgebiet – das „Optimum“ verändert sich laufend, sowohl durch Forschung als auch durch Praxiserfahrungen.
Um eine optimale Patientenversorgung leisten zu können, muss man nicht nur auf dem Papier eine „State-of-the-Art“-Versorgung leisten können, sondern auch in der Praxis die Vorgaben umsetzen können.
Gerade in der sehr jungen Geschichte des Rettungsdienstes gibt es noch zahlreiche Veränderungen und Möglichkeiten zur Optimierung – vor allem in Hinblick auf die Frage „Wie lässt sich eine optimale Versorgung in der Präklinik umsetzen?„. Und da ist die Quintessenz des Qualitätsmanagements, nämlich der kontinuierliche Verbesserungsprozess, die einzige logische Konsequenz.
Praxisrelevant
Die Umsetzung eines Qualitätsmanagementsystems muss in der Praxis funktionieren – insbesondere in dynamischen Bereichen wie der Medizin. Hierfür ist das Mitwirken der Führungsebene und der Mitarbeiter essentiell.
Normen im Rahmen des Qualitätsmanagements
Das Qualitätsmanagement ist eng mit den Begriff der „Norm“ verknüpft – auch, aber nicht nur, weil das Qualitätsmanagement selbst über eine Norm (DIN EN ISO 9001) geregelt ist.
Normen sind an für sich freiwillige Standards, die den „Stand der Technik“ abbilden sollen. Auch wenn die Einhaltung von Normen an für sich erst einmal optional ist, tut sich der Anwender gut daran, sich an Normen zu halten.
Zum einen stellt er so sicher, dass er den aktuellen Stand der Technik (oder eben die Dienstleistung nach „State-of-the-Art“) nutzt – zum anderen stellt er auch die Kompatibilität mit anderen Produkten oder Dienstleistern sicher.
So wird zum Beispiel die Ausstattung der Rettungsdienstfahrzeuge in einer Norm geregelt: die DIN EN 1789 für Krankentransportwagen, Notfallkrankenwagen, Rettungswagen und Notarztwagen sowie die DIN 75079 für Notarzteinsatzfahrzeuge.
Verpflichtende Normen?
Der freiwillige Standard einer Norm kann aber durchaus zur Pflicht werden – nämlich immer dann, wenn der Gesetzgeber die Einhaltung einer Norm fordert.
Das ist zum Beispiel auch bei der Ausstattung der Rettungsdienstfahrzeuge der Fall.
Praxisrelevant
Normen sind freiwillige Standards, die den aktuellen Stand der Technik (oder einer Dienstleistung nach State-of-the-Art) darstellen. Die Einhaltung wird verpflichtend, wenn ein Gesetz diese vorschreibt.
Dimensionen des Qualitätsmanagements
Es werden im Allgemeinen drei Bereiche der Qualität definiert – die Dimensionen des Qualitätsmanagements. Dies sind
- Strukturqualität,
- Prozessqualität und
- Ergebnisqualität.
Was verbirgt sich dahinter?
Strukturqualität
Praxisbeispiel
Wir stellen uns vor, wir sollen in einem Land vollkommen ohne Rettungsdienstsystem einen optimalen Rettungsdienst etablieren. Was brauchen wir dafür?
Wir bräuchten zuerst einmal Fahrzeuge, die wir einsetzen können. Dann müssen diese Fahrzeuge natürlich auch noch sinnvoll bestückt sein, dass man überhaupt am Patienten arbeiten kann. Personal, das gut ausgebildet ist und die Aufgaben wahrnehmen kann, ist natürlich unbedingt notwendig.
Draußen stehen sollen die Fahrzeuge natürlich nicht, und so ein wenig Bevorratung von Material wäre natürlich auch nicht schlecht. Also müssen Rettungswachen her. Damit wir überhaupt Einsätze bekommen, brauchen wir eine Leitstelle mit entsprechender Ausstattung und Personal.
Irgendwie muss das alles auch noch koordiniert werden – eine Verwaltung und eine Führungsebene brauchen wir also auch.
Dieses Gedankenspiel zeigt eigentlich genau das, was die Strukturqualität ausmacht – es sind einfach die Ressourcen, die zur Erbringung einer Dienstleistung notwendig sind („Was braucht man?“).
Das umfasst im Falle des Rettungsdienstes z.B.
- der Norm entsprechende Fahrzeuge in ausreichender Anzahl,
- „State-of-the-art“-Medizintechnik,
- Rettungswachen an den richtigen Standorten,
- gut ausgebildetes Personal,
- eine 24-Stunden-Erreichbarkeit der Leitstelle mit Alarmierungsmöglichkeiten,
- finanzielle Voraussetzungen für den Betrieb,
- …
Prozessqualität
Praxisbeispiel
Spinnen wir unser Gedankenspiel weiter: wir haben nun alles, was wir brauchen, um als Rettungsdiesnt tätig zu werden.
Noch ist aber keinen einzigen Patienten geholfen. Dafür müssen wir etwas tun – dieses „tun“ wird im Rahmen des QM Prozess genannt. Um dazu irgendwas sagen zu können, müssen wir erst einmal schauen, was wir überhaupt tun – sprich: wir definieren die Prozesse.
Für eine gute Patientenversorgung sollte entsprechend gültiger Leitlinien gearbeitet werden – also brauchen wir für die Patientenversorgung Verfahrensanweisungen und SOPs. Damit wir das alles nachvollziehen können, legen wir Vorschriften zur Dokumentation fest.
Nach dem Einsatz muss das Auto natürlich wieder einsatzbereit gemacht werden – wir nutzen also Checklisten für das verlastete Material und entwickeln Vorgaben für die Desinfektion.
Schließlich soll ja auch Geld reinkommen (wir arbeiten ja nicht umsonst), also definieren wir den Prozess der Abrechnung mit den Kostenträgern.
Und was, wenn was schief läuft? Wir brauchen ein Fehler- und Beschwerdemanagement – die Mitarbeiter sollen sich natürlich auch einbringen können, bevor etwas schief geht. Also noch ein Vorschlagswesen oben drauf.
Die Prozessqualität beschreibt das „Was macht man?„. Es handelt sich hierbei um alle Tätigkeiten des Personals, egal ob sie unmittelbar im medizinischen oder im administrativen Bereich stattfinden. Klassiker sind hierbei Verfahrensanweisungen und Checklisten.
Das sind z.B.
- die Versorgung entsprechend Leitlinien und SOPs,
- die Erfassung der Prozesse selbst,
- Dienstplanung,
- Beschwerde- und Fehlermanagement,
- Dokumentation,
- Abrechnung,
- der kontinuierliche Verbesserungsprozess,
- …
Ergebnisqualität
Praxisbeispiel
Am Ende des Ganzen schauen wir, wie unsere Versorgung aussieht. Wie gut sind die Überlebensraten? Wie gering die Folgeschäden? Wie zufrieden sind die Patienten?
Im Wesentlichen schauen wir, wo wir noch Verbesserungsbedarf haben. Die Hilfsfristen sind zu lange? Dann brauchen wir mehr Fahrzeuge und Rettungswachen an anderen Standorten. Die Ausstattung reicht nicht aus? Dann müssen neue Materialien angeschafft werden. Die Versorgungsqualität lässt zu wünschen übrig? Dann implementieren wir neue Verfahrensanweisungen oder korrigieren alte.
Die Ergebnisqualität ist die Betrachtung „Was hat man erreicht?“ – ein Ist-Soll-Vergleich. Also nichts anderes als die Frage „Inwiefern stimmt unsere Dienstleistung mit der Definition einer optimalen Patientenversorgung überein?„.
Wir betrachten unsere Ergebnisse und reevaluieren unser Vorgehen mit dem Ziel, Schwachstellen auszumerzen und uns weiter zu verbessern.
Die Ergebnisevaluation ist der Kern der Ergebnisqualität – und sie hat unmittelbare Auswirkungen auf Struktur- und Prozessqualität.
Praxisrelevant
Es werden die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität unterscheiden. Die Strukturqualität beschreibt das „Was braucht man?„, die Prozessqualität das „Was macht man?“ und die Ergebnisqualität das „Was hat man erreicht?„
Diese drei Dimensionen des Qualitätsmanagements sind miteinander verschränkt und beeinflussen sich gegenseitig.
Modelle im Rahmen des Qualitätsmanagements
Wir halten bis jetzt einmal fest: Sinn und Zweck von QM ist es, immer besser zu werden.
Planung, Prüfung und letztendlich Entscheidungsfindung im Sinne einer kontinuierlichen Verbesserung die „Hauptaufgaben“ des Qualitätsmanagements. Hierfür haben sich verschiedene Modelle etabliert, die auch eine fortlaufende Überprüfung vorsehen.
PDCA-Zyklus nach Deming
Plan – es erfolgt eine Analyse des Ist-Zustands, des Problems oder des Prozesses. Es werden Ziele festgelegt und Vorgaben gemacht, die erreicht werden sollen (man erinnere sich an die Qualitätsdefinition).
Do – der Plan wird allen Beteiligten kommuniziert und, sofern möglich, „in kleinerem Maßstab“ ausprobiert. Das ist quasi ein Testlauf.
Check – die Ergebnisse werden überprüft. Wurden die Anforderungen im kleinen Maßstab erfüllt? Wurde die Zielsetzung erreicht?
Act – es wird auf das „Check“ reagiert. Bei erfüllten Anforderungen kann die Veränderung im großen Maßstab umgesetzt werden, andernfalls wird sie verworfen und der Zyklus beginnt mit einem neuen „Plan“.
FORDEC
Ursprünglich aus der Luftfahrt stammend, bietet FORDEC ein dem PDCA-Zyklus ähnliches Vorgehen zur Entscheidungsfindung und Evaluierung.
- Facts – Analyse des Ist-Zustands, des Problems oder des Prozesses
- Options – welche Optionen gibt es zur Verbesserung oder Problembehebung?
- Risks – welche Risiken tragen die einzelnen Optionen?
- Decision – Wahl einer Handlungsoption auf Grundlage der bestehenden Informationen
- Execution – Ausführung
- Check – Reevaluation des Ergebnisses
Neben der Verwendung im Rahmen des Qualitätsmanagements ist FORDEC auch im Bereich des Crew Ressource Management (CRM) sowie zur Entscheidungsfindung im Einsatz ein gängiges Modell.
Praxisrelevant
Eine Umsetzung des Qualitätsmanagements braucht eine fundierte Ist-Soll-Analyse, eine zielführende Planung und Entscheidungsfindung sowie eine fortlaufende Reevaluation.
Instrumente des QM für den Rettungsdienst
Um die Ziele umzusetzen, braucht es auch im Rahmen des QM verschiedene „Werkzeuge“. Diese werden Instrumente genannt. Allgemein werden sieben Qualitätsinstrumente und sieben Managementinstrumente unterschieden, für den Rettungsdienst sind tendenziell allerdings eher wenige unmittelbar relevant.
QM-Handbuch
Das QM-Handbuch ist die Grundlage für das QM-System – Prozesse, Abläufe und Ziele werden festgelegt und dokumentiert. Die Zugänglichkeit für Mitarbeiter muss dabei gewährleistet sein.
Richtig genutzt fungiert es als transparentes, tagesaktuelles betriebliches Informationssystem.
Audits
Werden auf einmal Kombistopfen und Tupfer abgezählt weiß man – ein Audit steht bevor.
Audits sind stichprobenartige Kontrollen, bei denen die Einhaltung der im QM-Handbuch festgelegten Prozesse, Abläufe und Vorschriften überprüft sowie Schwachstellen und Verbesserungspotential erkannt werden sollen.
Diese erfolgen sowohl „intern“ durch geeignete Mitarbeiter als auch „extern“ durch die Prüfer der zertifizierenden Organisation.
Kontinuierlicher Verbesserungsprozess
Ist die Kernaufgabe des QM und zudem Überbegriff für Fehlermeldewesen, Beschwerdemanagement und Vorschlagswesen.
Hier gilt es sowohl, Fehler zu erkennen und zeitnah zu beheben, wie auch einen konstruktiven Umgang mit internen und externen Beschwerden sowie eine systematische Erfassung und ggf. Umsetzung nützlicher Vorschläge.
Kennzahlensysteme
Kennzahlensysteme haben den Vorteil, dass mit ihnen eine recht einfacher Ist-Soll-Vergleich möglich ist – sofern die Daten dafür vorhanden sind.
Ferner ist mit ihnen auch ein Vergleich mit Wettbewerbern, also anderen Rettungsdiensten, möglich.
Praxisrelevant
Instrumente des Qualitätsmanagements dienen der Umsetzung der selbst gesteckten Ziele. Die wichtigsten im Rettungsdienst sind das QM-Handbuch, Audits, der kontinuierliche Verbesserungsprozess sowie Kennzahlensysteme.
Zusammenfassung
- Der Sinn eines QM-Systems besteht nicht nur darin, Fehler zu vermeiden, sondern immer besser zu werden
- Ein funktionierendes QM-System setzt Aktualität, Transparenz, gute Zugriffsmöglichkeiten und Mitwirkung von Mitarbeitern und Führung voraus
- Normen sind freiwillige Standards, die den aktuellen Stand der Technik (oder einer Dienstleistung nach State-of-the-Art) darstellen. Die Einhaltung wird verpflichtend, wenn ein Gesetz diese vorschreibt
- Es sind drei Dimensionen des QM definiert: Strukturqualität („Was braucht man?„), Prozessqualität („Was macht man?„) und Ergebnisqualität („Was hat man erreicht?„)
- Eine Umsetzung des Qualitätsmanagements braucht eine fundierte Ist-Soll-Analyse, eine zielführende Planung und Entscheidungsfindung sowie eine fortlaufende Reevaluation – zum Beispiel durch den PDCA-Zyklus oder das FORDEC-Schema.
- Die wichtigsten Instrumente im Rettungsdienst sind das QM-Handbuch, Audits, der kontinuierliche Verbesserungsprozess sowie Kennzahlensysteme.
Lernziele
Du kennst nun
- den Begriff der Qualität im SInne der DIN EN ISO 9001,
- die Bedeutung von Qualitätsmanagement und Qualitätsmanagementsystemen im Rettungsdienst,
- die Begriffe Struktur-, Prozess und Ergebnisqualität sowie ihre Bedeutung,
- den PDCA-Zyklus/Deming-Kreis sowie das FORDEC-Prinzip zur Entscheidungsfindung,
- Instrumente des Qualitätsmanagements mit rettungsdienstlicher Bedeutung.
Interessenkonflikte
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Der Autor gibt an, dass keine Interessenkonflikte bestehen.
Quellen
Donabedian (2005): Evaluating the Quality of Medical Care, abgerufen unter https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/j.1468-0009.2005.00397.x, am 21.11.2020. DOI: 10.1111/j.1468-0009.2005.00397.x
Enke K., Flemming A., Hündorf H.-P., Knacke P., Lipp R., Rupp P. (2015): Lehrbuch für präklinische Notfallmedizin, Band 2, 5. Auflage. Verlagsgesellschaft Stumpf & Kossendey mbH, Edewecht. ISBN: 978-3-943174-42-7. Aktuelles Gesamtwerk (3 Bände, 6. Auflage, 2019) hier erhältlich: https://amzn.to/3s8xH6L Affiliate-Link
Klausmeier M. (2018): Prüfungswissen Notfallsanitäter, 1. Auflage. Urban & Fischer Verlag/Elsevier GmbH, München. ISBN 978-3-437-45450-9. Hier erhältlich: https://amzn.to/3JLkMh7 Affiliate-Link
Luxem J., Runggaldier K., Karutz H., Flake F. (2020): Notfallsanitäter Heute, 7. Auflage. Urban & Fischer Verlag/Elsevier GmbH, München. ISBN 978-3437462115. Hier erhältlich: https://amzn.to/3s8KEh5 Affiliate-Link
SaniOnTheRoad (2020): Qualitätsmanagement im Rettungsdienst, abgerufen unter https://saniontheroad.com/qualitatsmanagement-im-rettungsdienst/ am 03.02.2022
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