Dokumentation im Rettungsdienst

Rettungsdienst aktuell – Themen die den Rettungsdienst, seine Mitarbeiter und Interessierte beschäftigen. Von leitliniengerechter Arbeit bis zur gesellschaftskritischen Diskussion.

Inhaltsverzeichnis

• Warum dokumentieren wir?
  • Rechtliche Grundlagen
• Die Protokolle und ihre Besonderheiten
• Das Notfallprotokoll
  • Patienten- und Einsatzdaten
  • Freitext & Anamnese
  • Untersuchungsbefunde & Maßnahmen
  • Diagnose
  • Verlaufsbeschreibung
  • Bemerkungen
• Krankentransportprotokolle
• Das „Drumherum“ – Umgang mit den Protokollen
• Sonderfall Transportverweigerung

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Warum dokumentieren wir?

Eigentlich ist das Thema „Dokumentation im Rettungsdienst“ so umfangreich, dass man problemlos ganze Abhandlungen darüber verfassen könnte. Und so umfangreich wie ist es, so unbeliebt ist es auch.

Es gibt wahrscheinlich wenige Themen, die alle im Rettungs- oder auch Sanitätsdienst Tätige betreffen, deren Wichtigkeit derart umfassend betont wird und deren Folgen so weitreichend sein können – und gleichzeitig meist nicht ausreichend bis gar nicht geschult werden und es kaum verbindliche Vorgaben gibt.

Trotz hoher alltäglicher Relevanz – schließlich wird jeder Einsatz dokumentiert – hat tatsächlich niemand festgelegt, wie ein Einsatzprotokoll denn „richtig“ geschrieben wird. Dementsprechend variiert die Schwerpunktsetzung und der Stil von Kollege zu Kollege erheblich und die qualitative Bandbreite reicht von einem inhaltslosen Zweizeiler bis zur „Arztbrief-Qualität“.

Weder bei der Qualifikation zum Rettungssanitäter, noch in der Notfallsanitäterausbildung wurde das Thema „ausreichend“ behandelt – es wurde nämlich gar nicht behandelt. Und das ist problematisch…

Die Dokumentation – in Form eines Einsatzprotokolls – erfüllt hierbei gleich mehrere essentielle Zwecke:

Gerade in Hinblick auf die rechtliche Absicherung muss die Feststellung lauten: es liegt in unserem eigenen Interesse, adäquat zu dokumentieren. Wir sind schlicht und ergreifend gesetzlich dazu verpflichtet.

Rechtliche Grundlagen

Sowohl das Notfallsanitätergesetz als auch die Muster-APrV für Rettungssanitäter schreiben Kenntnisse der Dokumentation als verpflichtende Ausbildungsziele vor.

Maßgeblich für die Dokumentation sind die zivilrechtlichen Regelungen aus dem „Patientenrechtegesetz„:

„(1) Der Behandelnde ist verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind. Dies ist auch für elektronisch geführte Patientenakten sicherzustellen.

(2) Der Behandelnde ist verpflichtet, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Arztbriefe sind in die Patientenakte aufzunehmen.

(3) Der Behandelnde hat die Patientenakte für die Dauer von zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit nicht nach anderen Vorschriften andere Aufbewahrungsfristen bestehen.“

– § 630f BGB

Insofern ergibt sich hieraus schon eine relativ umfassende Mindestvorgabe auch hinsichtlich der Dokumentation im Rettungsdienst – auch wenn das genaue „Wie“ offen bleibt.

Ebenso im Patientenrechtegesetz geregelt sind mögliche Konsequenzen, wenn nicht ausreichend dokumentiert wird:

„[…] (2) Der Behandelnde hat zu beweisen, dass er eine Einwilligung gemäß § 630d eingeholt und entsprechend den Anforderungen des § 630e aufgeklärt hat. Genügt die Aufklärung nicht den Anforderungen des § 630e, kann der Behandelnde sich darauf berufen, dass der Patient auch im Fall einer ordnungsgemäßen Aufklärung in die Maßnahme eingewilligt hätte.

(3) Hat der Behandelnde eine medizinisch gebotene wesentliche Maßnahme und ihr Ergebnis entgegen § 630f Absatz 1 oder Absatz 2 nicht in der Patientenakte aufgezeichnet oder hat er die Patientenakte entgegen § 630f Absatz 3 nicht aufbewahrt, wird vermutet, dass er diese Maßnahme nicht getroffen hat. […]“

– § 630h BGB

Im Falle einer nicht ausreichenden Dokumentation hat der Behandelnde – auch Rettungsfachpersonal – zu beweisen, dass entsprechende Maßnahmen getroffen wurden. Hier greift die Beweislastumkehr: nicht der Geschädigte ist beweispflichtig, sondern das Personal. Und der Beweis wird ohne entsprechende Dokumentation nicht gelingen – mit entsprechenden Haftungsfolgen.

Ferner schreiben auch die Landesrettungsdienstgesetze und -pläne die Dokumentation vor – so zum Beispiel aus Rheinland-Pfalz:

„(1) Das für die Leitstellenaufgaben im Rettungsdienst in der Leitstelle oder zur Versorgung und Betreuung von Patienten eingesetzte Personal ist verpflichtet, jeden Einsatz und die dabei getroffenen aufgabenbezogenen Feststellungen und Maßnahmen ausreichend zu dokumentieren. Für die Verarbeitung personenbezogener Daten und die Informationsübermittlung gilt im Übrigen § 39 LBKG entsprechend.

(2) Die durch öffentlich-rechtlichen Vertrag am Rettungsdienst Beteiligten haben innerhalb ihres Zuständigkeitsbereiches sicherzustellen, dass die Dokumentationsverpflichtung nach Absatz 1 durch die in ihrem Einwirkungsbereich tätigen Personen erfüllt wird.

(3) Die Dokumentation hat nach einheitlichen Grundsätzen zu erfolgen, um eine landesweit einheitliche Auswertung für Zwecke der Bedarfsfeststellung, für die Nutzung zum Qualitätsmanagement, für die Weiterentwicklung des Rettungsdienstes und zur notfallmedizinischen Forschung zu ermöglichen. […]“

– § 29 RettDG RLP

„Notarzteinsatzprotokolle (DIVI-Protokolle) sind für jeden Notarzteinsatz zu erstellen und wie folgt weiterzuleiten:
– Original für den weiterbehandelnden Arzt im Krankenhaus
– 1. Durchschlag – verbleibt beim Notarzt
– 2. Durchschlag, anonymisierte Version – wird an den ÄLRD weitergeleitet
Einsätze in der Notfallrettung ohne ärztliche Beteiligung sind ebenfalls zu dokumentieren. Nähere Vorgaben gibt der ÄLRD.“

– LRettDP RLP

Ferner regeln einige Rettungsdienstbereiche die Dokumentation zusätzlich oder weitergehend über Standardarbeitsanweisungen bzw. SOPs.

Die Protokolle und ihre Besonderheiten

Je nachdem, in welchem Einsatzbereich man sich bewegt – und wo man fährt – sehen Protokolle bisweilen sehr unterschiedlich aus.

In der Fülle der Protokolle kann man allerdings einige Grundtypen von Protokollen unterschieden, welche trotz unterschiedlichen Aussehens im Wesentlichen die selben Punkte enthalten.

Das Einsatzprotokoll schlechthin und das wohl am häufigsten verwendete Protokoll ist das Notfalleinsatzprotokoll – umgangssprachlich auch „DIVI-Protokoll“, nachdem es auf den Empfehlungen der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) e.V. beruht.

Das DIVI-Protokoll gibt es klassisch auf Papier mit mehreren Durchschlägen oder auch in digitaler Form – je nach Anbieter sehen die Protokolle leicht unterschiedlich aus, enthalten allerdings die gleichen Punkte. Teilweise werden getrennte Protokolle für RTW-Besatzung und Notarzt vorgesehen, teils gibt es kombinierte Einsatzprotokolle, bei welchen der Notarzt die Dokumentation auf dem gleichen Protokoll fortführen kann.

Notfallprotokolle sind relativ umfangreich und der Umgang mit ihnen erfordert durchaus etwas Übung.

Nachdem eine derart umfangreiche Dokumentation gerade bei einfachen Krankentransporten weder notwendig, noch sinnvoll ist, nutzen einige Leistungserbringer im Rettungsdienst hierfür separate Krankentransportprotokolle.

Solche KTW-Protokolle sind nicht einheitlich geregelt. Oftmals enthalten sie lediglich Patienten- und einsatztechnische Daten, ein Freitextfeld und einfache „Ankreuzfelder“ oder auch Möglichkeiten zur Dokumentatation der Vitalparameter.

Sofern keine großen medizinischen Maßnahmen getroffen wurden, ist ein KTW-Protokoll auch vollkommen ausreichend – wenn dann doch „mehr Maßnahmen“ erfolgen, sollte auch im Krankentransport auf das umfangreichere Notfallprotokoll zurückgegriffen werden.

Im Bereich des Sanitätsdienstes gibt es zudem eigene Sanitätsdienstprotokolle. Diese sind hinsichtlich ihres Aufbaus und Umfangs zwischen Notfall- und Krankentransportprotokollen anzusiedeln und auf die typischen Einsatzsituationen des Sanitätsdienstes (v.a. Dokumentation der Versorgung in Unfallhilfsstellen/San-Stationen) angepasst.

Für den „Sonderfall“ von Intensivtransporten gibt es zudem Intensivtransportprotokolle (ITW-Protokolle), welche den Fokus mehr auf intensivmedizinische Diagnostik, Monitoring und Transportorganisation richten, als es bei einem „normalen“ Notfallprotokoll der Fall ist. Nachdem diese fast ausschließlich in dedizierten Fahrzeugen für den Intensivtransport genutzt werden, werden diese im Verlauf des Beitrags nicht weiter beleuchtet.

Das Notfallprotokoll

Nachdem das Notfallprotokoll das „üblichste“ und ausführlichste Protokoll im Regelrettungsdienst ist – und das Schreiben durchaus die meisten Probleme bereitet – soll im Folgenden ein genauerer Blick darauf geworfen werden.

Patienten- und Einsatzdaten

Eigentlich sollte es schon fast selbstverständlich sein: die Daten des behandelten/transportierten Patienten müssen vollständig sein – einerseits, um überhaupt nachvollziehen zu können, wer behandelt wurde, andererseits auch, um die Abrechnung der erbrachten Leistungen zu ermöglichen.

Im Grunde ist das Vorgehen der Patientendaten relativ simpel: nämlich die dafür vorgesehenen Felder des Protokolls ausfüllen.

Analog verhält es sich bei den Einsatzzeiten – hier geht es zum einen um nachfolgende statistische Auswertungen (Stichwort Hilfsfrist), zum anderen auch um die zeitliche Nachvollziehbarkeit des Einsatzes. Die Betrachtung der Einsatzzeiten ist insbesondere für Beschwerden über „Der Rettungsdienst hat zu lange gebraucht“ von großer Relevanz – aber auch zur retrospektiven Betrachtung des eigenen Zeitmanagements.

Ebenfalls zur Nachvollziehbarkeit des Einsatzes notwendig sind die sonstigen Einsatzdaten:

Im Wesentlichen lässt sich für Patienten- und Einsatzdaten somit recht einfach zusammenfassen: sie müssen schlicht vollständig ausgefüllt sein – dafür muss man sich beim klassischen „Pencil & Paper“-Protokoll die Zeit nehmen, bei digitalen Protokollen zumindest kontrollieren, ob diese korrekt übertragen wurden.

Freitext & Anamnese

Deutlich interessanter (und streitbarer) wird es dann bei dem typischen Freitext-Feld, indem quasi alles wörtlich beschrieben wird, was man vorgefunden und gemacht hat.

Es gibt hierfür keinerlei verbindliche Vorgabe, wie der Freitext geschrieben werden soll und man muss sich durchaus Gedanken darüber machen, was „sinnvoll“ ist – gerade, weil der Platz doch teils sehr beschränkt ist.

Letztendlich gibt es hinsichtlich des Freitextes zwei große Meinungsfraktionen:

• „Nur das nötigste“ – mit Fokus auf Auffindesituation, Auffälligkeiten und SAMPLER(S)-Anamnese und
• „Alles muss rein“ – inklusive der Nulldaten der ABCDE-Befunde.

Eine wirklicher Konsens, welche der beiden Varianten „besser“ ist, ist im Kollegium nicht festzustellen und die Meinungen gehen dabei stark auseinander.

„Nur das nötigste“ vermeidet weitgehend Dopplungen und legt den Fokus auf die Dinge, welche nicht anderweitig im Prokotoll vorkommen (z.B. durch „Ankreuzfelder“). Auffindesituation und Anamnese sind hier typischerweise sehr ausführlich, Nulldaten werden ausgelassen oder nur sehr allgemein erfasst („Kein A-/B-/C-/D-/E-Problem“).

Vorteilhaft ist dabei die typischerweise sehr ausführliche Anamnese und die relativ gute Übersichtlichkeit – nachteilig ist die schwerere Nachvollziehbarkeit dessen, was wirklich untersucht wurde und bisweilen auch ein Detailmangel an Feststellungen der körperlichen Untersuchung trotz entsprechender Ankreuzfelder.

„Alles muss rein“ ist hingegen eher das Gegenteil – der Fokus liegt auf Ausführlichkeit, auch wenn inhaltliche Dopplungen in Kauf genommen werden. Nulldaten der körperlichen Untersuchung werden regelhaft mit aufgenommen und machen den Einsatzablauf sehr detailliert nachvollziehbar. Das erste „S“ der SAMPLER(S)-Anamnese kann durch die ausführliche Beschreibung des Untersuchungsgangs oft entfallen. Nachteilig an dieser Variante ist die deutlich eingeschränkte Übersichtlichkeit und zügige „Platzprobleme“, insbesondere auf Papierprotokollen.

Wie kann der Freitext aufgebaut werden?

„Einleitung“

Ein grundsätzlich sinnvoller Start ins Protokoll bietet natürlich die Einsatzmeldung – sie gibt schon einmal Aufschluss darüber, warum es zu dem Einsatz kam. Anschließend sollte die Auffindesituation nachvollziehbar beschrieben werden (z.B. „wach, auf Sofa sitzend“ oder „bewusstlos in SSL liegend“). Bei Unfällen muss auch der Unfallhergang mit den relevanten Parametern (Art und Unfallhergang, ggf. Ursache, Geschwindigkeit, technische Rettung…) enthalten sein. Ferner sollte die Leitsymptomatik kurz und knapp beschrieben werden (z.B. „Schmerzen in der rechten Hüfte, betroffenes Bein verkürzt & außenrotiert“).

Vorteile dieser Einleitung sind vor allem

• die wichtigen Fragen „Warum?„, „Was ist passiert?“ und „Wo liegt das Hauptproblem?“ werden beantwortet und
• die Übersichtlichkeit der wichtigsten Punkte bleibt auch bei hoher Ausführlichkeit des Prokokolls bestehen.

ABCDE-Befunde

Nachfolgend bieten sich die Befunde der körperlichen und apparativen Diagnostik an – diese sollten nach dem xABCDE-Schema strukturiert werden.

SAMPLER(S)-Anamnese

Im Grunde genommen muss man zu der Ananamese nach SAMPLER(S)-Schema nicht viel sagen: vollständig, inklusive aller Nulldaten – gerade, was Allergien, Medikamente und Vorerkrankungen angeht.

Ob der Punkt „Symptome“ mit OPQRST als Unterpunkten noch einmal separat aufgeführt werden muss, hängt davon ab, wie ausführlich die Punkte bereites in der Einleitung und den ABCDE-Befunden beschrieben wurden.

In einigen Fällen kann auch eine Sozialanamnese im Protokoll sinnvoll sein – so bspw. bei psychosozialen Notfällen, Demenzerkrankungen oder Patienten mit rechtlicher Betreuung.

Untersuchungsbefunde & Maßnahmen

Untersuchungsbefunde als „Ankreuzfelder“ finden sich sowohl auf Papier- wie auch auf digitalen Protokollen und müssen entsprechend alle angekreuzt werden (auch bei unauffälligen Befunden). Da Ankreuzfelder nie allle erdenklichen Befunde abbilden können, muss ggf. auf den Freitext verwiesen werden.

Einige (vorwiegend digitale) Protokolle haben auch ein zusätzliches, kleineres Freitextfeld für die Untersuchungsbefunde – dieses eignet sich sowohl als Alternative zur Beschreibung im Anamnesefeld als auch als „Kurzzusammenfassung“.

Erhobene Messwerte werden in die dafür gedachten Felder eingetragen – sowohl für den Erstbefund, als auch für Übergabe und die Verlaufsbeschreibung.

Maßnahmen werden in allen erdenklichen Prokollarten auch durch Kombinationen aus Ankreuz- und ggf. Textfeldern dokumentiert. Auch hier gilt: Vollständigkeit – auch, wenn Maßnahmen nicht ergriffen wurden. Bei Medikamenten sollten insbesondere Dosis und Zeitpunkt der Applikation dokumentiert werden.

Diagnose

Notfallprotokolle enthalten grundsätzlich ein Diagnosefeld – und hier hat Prägnanz Vorrang vor Ausführlichkeit.

Es soll lediglich die (Verdachts-/Arbeits-)Diagnose oder, wenn diese nicht gestellt werden kann, die Leitsymptomatik beinhalten.

So wäre im bei oben genannten Beispiel „V.a. Oberschenkelhalsfraktur rechts„.

Verlaufsbeschreibung

In die Verlaufsbeschreibeung kommt – wie der Name suggeriert – alles, was im Einsatzverlauf passiert. Die Verlaufsveschreibung umfasst typischerweise ein Freitextfeld und eine grafische Darstellung der Vitalparameter.

In das Freitextfeld gehören – sofern vorhanden:

Hinsichtlich der grafischen Darstellung der Vitalparameter gilt auch hier simpel: Vollständigkeit. Bei digitalen Prokollen ist häufig eine Kopplung an den EKG-Monitor mit automatischer Datenübertragung möglich.

Bemerkungen

Bemerkungen sind das Feld schlechthin für alle Dinge, die sonst nirgendwo hinpassen. Im Grunde kann man hier alle relevanten, aber nicht lebenswichtigen Informationen eintragen.

Üblich sind hier beispielweise

Krankentransportprotokolle

Krankentransportprotokolle sind insgesamt sehr inhomogen – sie sind nicht einheitlich geregelt und werden auch nicht von allen Leistungserbringern eingesetzt.

Typischerweise handelt es sich hier um mehr oder weniger „abgespeckte“ Notfallprotokolle, bei denen die detaillierte Darstellung deutlich entschlackt wurde. Während Patienten- und Einsatzdatenfelder meist identisch oder sehr ähnlich sind, werden Ankreuzfelder und Maßnahmen deutlich reduziert.

Generell gilt auch für Krankentransportprotokolle: sorgfältig ausfüllen.

Bei unauffälligen Patienten ist im Freitextfeld auch durchaus die „Nur das nötigste“-Variante des Notfallprotokolls vollkommen adäquat.

Generell gilt allerdings hier der Hinweis: bei Komplikationen oder größeren rettungsdienstlichen Maßnahmen sollte auch im Krankentransport das Notfallprotokoll gewählt werden.

Das „Drumherum“ – Umgang mit den Protokollen

Notfallprotokolle auf Papier haben typischerweise drei Durchschläge:

• das Original, welches an die weiterbehandelnde Einrichtung übergeben wird,
• den erste Durchschlag, welcher bei dem ggf. beteiligten Notarzt verbleibt – sonst
• mit dem zweiten Durchschlag bei dem jeweiligen Leistungserbinger verbleibt.

Das Protokoll muss dabei selbstverständlich durch den Transportführer unterschrieben werden – einmal für das Protokoll an sich, einmal für die MPG-Kontrolle nach dem Einsatz (hier auf den Durchschlägen).

Bei Krankentransportprotokollen auf Papier sind zwei Durchschläge üblich – das Original wird analog zum Notfallprotokoll an die weiterbehandelnde Einrichtung übergeben, der Durchschlag verbleibt beim Leistungserbringer.

Bei digitaler Einsatzerfassung ist lediglich ein Protokoll zwecks Übergabe auszudrucken und zu unterschreiben.

Da Einsatzprotokolle jedweder Art hochgradig sensible medizinische Daten enthalten, muss die Archivierung datenschutzkonform geschehen und die Protokolle jederzeit vor dem Zugriff Unberechtigter geschützt sein.

Sonderfall Transportverweigerung

Die Transportverweigerung ist hinsichtlich der Dokumentation ein Sonderfall – auch, weil hier zur eigenen rechtlichen Absicherung äußerst genau dokumentiert werden sollte.

Es empfiehlt sich, im Falle einer Transportverweigerung stets ein Notfallprotokoll zu verwenden und es äußerst sorgfältig auszufüllen – „Alles muss rein“ ist hier die klügere Wahl als „Nur das nötigste“.

Ferner ist eine Verweigerungserklärung zu unterschreiben – mindestens vom einwilligungsfähigen Patienten und dem Rettungsfachpersonal vor Ort, idealerweise auch von Zeugen (z.B. Angehörige).

Beim Patienten verbleibt das Original des Einsatzprotokolls (oder ein Ausdruck des digitalen Protokolls) – die Veweigerungserklärung verbleibt beim Leistungserbringer.

Quellen

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SaniOnTheRoad (2019): „Kleines 1×1 des Rettungsdienstes“ – Teil 12: Strukturiertes Arbeiten und Schemata im Rettungsdienst, abgerufen unter https://saniontheroad.com/kleines-1×1-des-rettungsdienstes-teil-12/ am 31.08.2023