Bei „Aus dem Pflaster-Laster“ berichte ich von Einsätzen, dem Alltag auf der Rettungswache und von aktuellen Themen – von purer Routine bis zum Drama. Am Ende ziehe ich mein Fazit der Einsätze und zeige auf, was gut lief und was besser laufen könnte. Namen von Patienten, Orten und Kollegen lasse ich selbstverständlich aus.
Es war einmal…
Türöffnungen durch die Feuerwehr sind per definitionem schon ein Überraschungspaket – von „gar nichts“ bis Exitus ist so ziemlich alles drin und die Informationslage ist meist sehr spärlich.
So war es auch in dem vorliegenden Fall.
Es war ein relativ ruhiges Wochenende, wir hatten schon zwei Einsätze und das Mittagessen hinter uns, als uns der Melder zu unserer Türöffnung schickte.
Einsatzdaten
Einsatzmeldung: H2 – Türöffnung dringend.
Alarmierte Fahrzeuge: RTW solo, Feuerwehr, Polizei, mit Sonder-/Wegerechten.
Mehr gab die Einsatzmeldung nicht her – der Einsatzort ist ein klassisches Dorf am Rande unseres Einsatzgebietes (und schon im Nachbarlandkreis) wie es im Buche steht, wo sich nicht nur Fuchs und Hase Gute Nacht sagen, sondern es mehr Kühe als Einwohner gibt.
Eine Viertelstunde dauert die Anfahrt. „Mein“ Azubi – der den Einsatz führen soll – und ich sprechen die möglichen Szenarien durch.
Scene – Safety – Situation
Scene: Herbst, Nachmittag, ca. 14:00 Uhr, kalt, trocken, bewölkt, Einfamilienhaus in ländlicher Gegend.
Safety: keine augenscheinlichen Gefahren.
Situation: Feuerwehr und Polizei sind bereits vor Ort; durch den Wehrleiter erfahren wir, dass die Dame sich seit Tagen nicht mehr gemeldet hat, Angehörige daraufhin den Pfarrer des Dorfes gebeten haben, nach dem Rechten zu schauen, dieser habe den Notruf abgesetzt, als die Patientin nicht geöffnet habe.
Von den anwesenden Polizeibeamten erfahren wir, dass die Patientin im Wohnzimmer auf dem Sofa sitzt und durch das Fenster zu beobachten ist – mein Kollege, die Polizei und die Feuerwehr wechseln sich daraufhin mit der Patientenbeobachtung ab.
Ich gehe zunächst einmal in die Fremdanamnese mit dem Pfarrer. Er kenne die Patientin, Anfang 80, schon länger – eigentlich ist sie noch rüstig, vor einigen Wochen ist allerdings ihr Ehemann verstorben, sie selbst hatte wohl eine COVID-Infektion durchgestanden. Die Patientin habe sich seit mehreren Tagen nicht mehr bei ihren Angehörigen gemeldet und war auch telefonisch nicht erreichbar.
Die Angehörigen haben ihn darum gebeten, nach ihr zu schauen, wobei sie die Tür nicht geöffnet hat.
Wir entscheiden uns für ein
Ersteinschätzung
Potentiell kritisch.
und sprechen uns mit der Feuerwehr zwecks weiteren Vorgehens ab. Der Wehrleiter habe ein Fahrzeug der Stützpunktwehr mit Türöffnungssatz nachgefordert (Anfahrt ca. 20 Minuten), das TSF der Ortswehr habe keinen.
Nachdem die Patientin zumindest in der Lage ist, zu sitzen und auf unsere Ansprache durch das geschlossene Fenster reagiert, schließen wir uns zunächst den Plan der Feuerwehr an. Und warten. Und warten. Und warten.
Die Nachbarschaft, die sich das Spektakel natürlich nicht entgehen lassen wollte, bestätigen die Aussagen des Pfarrers in allen wesentlichen Punkten. Eine kurze Erkundung um das Gebäude ergibt, dass es keine weiteren Zugänge als den verschlossenen Haupteingang gibt.
Wir stellen uns zwischenzeitlich die Frage „Infektiös oder nicht?“ – nachdem die Infektion wohl zwei Wochen zurückliegt, entscheiden wir uns primär mal für „nicht infektiös“.
Nach etwa zehn Minuten Warten – gerade ist ein Polizeibeamter mit der Patientenbeobachtung dran – synkopiert unsere Patientin scheinbar auf dem Sofa.
Des Wartens überdrüssig kommt uns der Beamte mit der Anweisung an die Feuerwehr
„Sie ist umgefallen und liegt jetzt auf dem Sofa. Entweder ihr macht jetzt die Tür auf, oder wir machen es!“
prompt zuvor. Strategiewechsel der Feuerwehr. Und für uns: Situationsänderung.
Einschätzung
Kritisch.
Nachdem für die „schonende“ Methode keine Zeit mehr bleibt, wird die Tür mittels „Brute Force“ – in diesem Fall mittels Halligan-Tool – aufgebrochen. Keine zwei Minuten später stehen wir vor unserer wieder wachen Patientin und starten das Primary Survey.
xABCDE
x – Exsanguination
Keine starke äußere Blutung.
A – Airway
Atemwege frei, Mundschleimhäute feucht, blass, Lippenzyanose.
B – Breathing
Atemfrequenz 22/min, Thorax stabil, regelrechte Thoraxexkursionen, beidseits vesikuläres Atemgeräusch, keine Halsvenenstauung, leichte Dyspnoe. SpO2 86 %.
C – Circulation
Haut blass, kalt, trocken, stehende Hautfalten; Rekapillarisierungszeit > 2 Sekunden, periphere Pulse schwach tastbar; Abdomen weich, keine Abwehrspannung; keine Schmerzangabe im Becken, Oberschenkel stabil, RR 80/nm mmHg. Keine Angina pectoris-Beschwerden. EKG: normofrequenter Sinusrhythmus, diskrete ST-Hebungen in diversen Ableitungen.
D – Disability
GCS 15, zu allen Qualitäten teilweise orientiert, Pupillen isokor, mittelweit, träge Lichtreaktion; quick-FAST unauffällig, BE-FAST nicht durchführbar, pDMS intakt, BZ 87 mg/dl. Die Patientin reagiert verlangsamt, dies seit laut dem Pfarrer nicht normal.
E – Exposure/Environment
Keine Schmerzen, weiterer Bodycheck unauffällig, keine Verletzungen, leichte Beinödeme. Temp. 33,8°C.
Wir denken an unsere SHIT-Kriterien und kommen zu der Einschätzung
Einschätzung
Kritisch.
Aufgrund der EKG-Veränderungen und dem durchaus sehr schlechten Allgemeinzustand der als instabil anzusehenden Patientin entscheiden wir uns für eine zügige Notarztnachforderung. Mein Azubimacht sich an den Zugang, während ich die Patientin flach lagere, mich um den Sauerstoff kümmere (15 l/min) und versuche, etwas mehr herauszufinden.
Die Eigenanamnese der Patientin gestaltet sich schwierig…
SAMPLER(S)
S – Symptome
Deutlich reduzierter Allgemeinzustand, Hypotonie, Dyspnoe, fragliche Ischämiezeichen im EKG ohne AP-Symptomatik, Hypothermie.
A – Allergien
Keine.
M – Medikamente
ASS, Ramipril, Metoprolol, HCT, L-Thyroxin, Atorvastatin, Esomeprazol.
P – Vorerkrankungen
Arterielle Hypertonie, KHK, Z.n. Schlaganfall ohne Residuen, Hyperlipidämie, Hypothyreose, Herzinsuffizienz, Z.n. COVID-Infektion
L – Letzte orale Aufnahme/letztes Wasserlassen/letzter Stuhlgang
Nicht ermittelbar.
E – Ereignis
Nicht ermittelbar.
R – Risikofaktoren
Alter, Vorerkrankungen.
S – Schwangerschaft
Ausgeschlossen.
Im Prinzip wurden wir durch die Anamnese nicht schlauer…wir machen den Trichter auf und versuchen uns an der Differentialdiagnostik. Post-COVID? Myokarditis? ACS? „Kaltes“ SIRS? Hypothermie? Oder doch nur eine Exsikkose? Vielleicht auch nur ein Versorgungsproblem?
Der erste Versuch des i.v.-Zugangs schlägt fehl, ich probiere mein Glück und…scheitere ebenfalls. Der zwischenzeitlich eingetroffene Notarzt erhält von meinem Azubi die Übergabe und versucht sich ebenfalls vergeblich daran, einen Zugang zu etablieren.
Erneuter Strategiewechsel.
„Wir bohren!“
Anstelle einer lokalen Betäubung mit Lidocain entschied sich der Notarzt für eine Analgesie mit Midazolam und Esketamin – beides intranasal per MAD-Zerstäuber. Die Anlage des intraossären Zugangs an der proximalen Tibia gestaltete sich problemlos, die Analgesie hat gut funktioniert und wir verbringen die Patientin mit Unterstützung der Feuerwehr per Tragetuch nach draußen.
Wie wir konnte sich unser Notarzt nicht wirklich auf eine gute Verdachtsdiagnose festlegen – nachdem wir uns einig sind, dass das Grundproblem wohl internistisch ist, geht die Reise in Notarztbegleitung in den örtlichen Grundversorger auf die ITS.
Trivia: die Patientin war natürlich noch COVID-Positiv, trotz länger zurückliegender Infektion.
„Schlechter AZ“ und die Probleme, die mitkommen
Der schlechte Allgemeinzustand ist letztendlich eine sehr generalistische Beschreibung von Allgemeinsymptomen – er heißt „alles und nichts“.
Auch wenn viele Kollegen den schlechten oder reduzierten Allgemeinzustand gerne als Beschreibung für „Wir wissen nicht so genau, was der Patient hat“ und für verschiedenen „Kleinkram“ nutzen, der eigentlich keine Rettungsdienstindikation darstellt, muss man feststellen: es können sich massive Probleme dahinter verbergen.
Wie man am Trichtern in diesem Fall – der als Leitsymptom durchaus auch mit „schlechter Allgemeinzustand“ umschrieben werden kann – sind durchaus schnell potentiell lebensbedrohliche Diagnosen mit von der Partie. Und diese muss man, entsprechend der Möglichkeiten, ausschließen.
Fazit
Was fand ich gut?
- grundsätzlich gute Absprachen zwischen den verschiedenen Organisationen (Polizei, Feuerwehr, Rettungsdienst)
- ständige Reevaluation und Strategiewechsel zu den richtigen Zeitpunkten
Was fand ich nicht gut?
- Zeitdauer bis zur Türöffnung – auch wenn der augenscheinliche Zustand der Patientin weniger kritisch angenommen wurde, als er tatsächlich war, ist die Wartezeit auf einen Türöffnungssatz zweifellos zu lang gewesen
- Eigenschutz – auch wenn die COVID-Infektion nicht unbedingt zu erwarten gewesen wäre, wäre „play safe“, sprich volle Infektionsschutzausrüstung, angemessen gewesen.
- Immobilisation – diese wäre angesichts der Hypothermie durchaus zu erwägen gewesen (auch wenn sich die Patientin durchaus selbstständig bewegt hat
Was ist mir wichtig? – Take-home-Message
Nehmt den schlechten Allgemeinzustand ernst – die Gefahr, dass man wirklich kritische Patienten hierbei übersieht, ist verdammt groß. Reevaluiert die Situation fortlaufend und reagiert auf Veränderungen.
Bedenkt, dass nicht nur eine Ischämie am Herzen komische EKG-Veränderungen machen kann – sondern z.B. auch Entzündungen wie eine Myokarditis oder eben auch die Hypothermie. Gerade bei letzteren sollte man bedenken, wie wichtig der Wärmeerhalt ist.
Und: keine Angst vor invasiv(er)en Maßnahmen wie dem intraossären Zugang. Im Zweifelsfall sind diese lebensrettend und manchmal auch unvermeidbar – so wie in diesem Falle.
Die Zusammenarbeit mit den Schnittstellen ist unglaublich wichtig – gerade auch, weil man nur dadurch die optimale Strategie finden und Verbesserungspotentiale ausloten kann. Die Feuerwehren der Ortsgemeinden haben so z.B. auch Türöffnungssätze bekommen.
Leider weiß ich bis heute nicht, was aus unserer Patientin geworden ist.
Interessenkonflikte
Der Autor gibt an, dass keine Interessenkonflikte bestehen.
Quellen
Böhmer R., Schneider T., Wolcke B. (2020): Taschenatlas Rettungsdienst, 11. Auflage. Böhmer & Mundloch Verlag, Mainz. ISBN 978-3-948320-00-3. Hier erhältlich: https://amzn.to/3I9E1Ap
Fokus EKG (2022): EKG-Veränderungen bei fortgeschrittener Hypothermie, abgerufen unter https://www.fokus-ekg.de/inhalt-von-a-z/hypothermie/hypothermie-fortgeschrittene/ am 06.04.2022
Luxem J., Runggaldier K., Karutz H., Flake F. (2020): Notfallsanitäter Heute, 7. Auflage. Urban & Fischer Verlag/Elsevier GmbH, München. ISBN 978-3437462115. Hier erhältlich: https://amzn.to/3s8KEh5
MyEKG (2022): EKG Changes of Hypothermia, abgerufen unter https://en.my-ekg.com/diseases/hypothermia-ekg.html am 06.04.2022
SaniOnTheRoad (2020): Die vergessene lebensrettende Maßnahme: Wärmeerhalt, abgerufen unter https://saniontheroad.com/die-vergessene-lebensrettende-masnahme-warmeerhalt/ am 06.04.2022
SaniOnTheRoad (2020): 1.3 Rettungsdienstliche Schnittstellen, abgerufen unter https://saniontheroad.com/1-3-rettungsdienstliche-schnittstellen/ am 06.04.2022
SaniOnTheRoad (2020): Ist der Patient instabil? SHIT!, abgerufen unter https://saniontheroad.com/ist-der-patient-instabil-shit/ am 06.04.2022
Trappe H.-J., Schuster H.-P. (2020): EKG-Kurs für Isabel, 8. aktualisierte Auflage. Georg Thieme Verlag, Stuttgart/New York. ISBN 978-3-13-220030-2. DOI: 10.1055/b000000429. Hier erhältlich: https://amzn.to/3BDwqrH
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