„Kleines 1×1 des Rettungsdienstes“ – Teil 28: Die HWS-Immobilisation

“Kleines 1×1 des Rettungsdienstes” bietet eine Übersicht über Aufbau, Struktur und Gepflogenheiten des Rettungsdienstes in Deutschland. Hier geht es um das, was Interessenten und Neueinsteiger wissen sollten.

Zu “Teil 27 – Die pulmonale Auskultation” geht es hier.

Teil 28: Die HWS-Immobilisation

Das Thema “Wirbelsäulenimmobilisation” und ganz besonders die Immobilisation der Halswirbelsäule sind häufige Streitpunkte – wie, wann und auch ob sind in der rettungsdienstlichen Praxis einerseits häufige, andererseits entscheidende Fragen.

Es treffen bisweilen sehr unterschiedliche Ansichten über die Indikationsstellung, die Durchführung und die Möglichkeiten aufeinander – zwischen “Stifneck über alles” bis zur Anwendung in sehr begrenzten Fällen ist alles möglich und durchaus üblich.

Um zwischen den Extremen “totaler Hype” und “totale Ablehnung” eine vernünftige Arbeitsgrundlage zu haben, soll dieser Beitrag etwas Klarheit schaffen.

Inhaltsverzeichnis

Welche Möglichkeiten gibt es?

Schon bei den Möglichkeiten ergeben sich vollkommen unterschiedliche Ansätze, die – je nach Situation – vom Erstangriff im Primary Survey bis zur definitiven Versorgung für Transport und Klinikübergabe reichen.

Im Regelfall müssen bei konsequenter HWS-Immobilisation mindestens zwei Varianten – einmal für die Erstversorgung und einmal für die vollständige Immobilisation – angewendet werden.

Manuelle Inline-Stabilisierung (“MILS”)

Die absolute Basis einer jeden HWS-Immobilisation bildet die manuelle Inline-Stabilisierung. Hierbei wird der Kopf des Patienten durch einen Helfer in Neutralposition gehalten.

Beim liegenden Patienten sollten die Hände des Helfers sich dabei einerseits am Hinterkopf selbst, als auch am kranialen (oberen) Ende der HWS befinden – in der Praxis liegt die Handfläche unterhalb der Ohren. Um die Neutralposition zu erreichen, muss der Kopf beim Erwachsenen zusätzlich unterfüttert werden (z.B. mit einer Einmaldecke).

Beim sitzenden Patienten sollte in erster Linie der Kopf fixiert werden – es bietet sich dabei an, oberhalb der Ohren zu greifen, um einerseits die Hörfähigkeit des Patienten nicht einzuschränken, andererseits eine ggf. später erfolgende Anlage einer Zervikalstütze (“Stifneck”) nicht zu behindern.

Der Helfer am Kopf soll keine weiteren Aufgaben neben der Überwachung des Patienten und der manuellen Inline-Stabilisierung übernehmen.

Wann bietet sich diese an?

Die MILS ist die Maßnahme für den Erstangriff, sprich das Primary Survey – sofern eine HWS-Immobilisation notwendig ist, erfolgt diese unter dem Punkt “A” und wird so lange aufrecht erhalten, bis

  • eine vollständige (!) Immobilisation erfolgt ist, oder
  • eine Transportpriorität festgestellt wird, oder
  • die Immobilisation entsprechend der Entscheidungsfindung aufgelöst wird (keine Indikation).

Die Vakuummatratze

Die – in den meisten Fällen – vermutlich eleganteste und patientenschonendste Variante zur Voll- und HWS-Immobilisation ist wohl die Vakuummatratze, selbstverständlich in Kombination mit der Schaufeltrage.

Die Vakuummatratze und die Schaufeltrage werden lege artis vorbereitet, die Schaufeltrage angepasst und der Patient unter fortbestehender Inline-Stabilisierung (!) umgelagert – es ist legitim, hier zusätzlich eine Zervikalstütze anzulegen.

Die Vakuummatratze wird entsprechend anmodelliert und abgesaugt – für die alleinige HWS-Stabilisierung ohne zusätzliche Zervikalstütze muss die Vakuummatratze ein entsprechendes, gut anmodellierbares Kopfteil haben.

Am Kopf muss die Vakuummatratze entsprechend gut angepasst werden, die MILS bleibt solange bestehen, bis das Prozedere abgeschlossen ist. Eine zusätzliche Fixierung des Kopfes bzw. des Kopfteils, idealerweise mit entsprechenden Gurten, Off-Label mittels Rollenpflaster, ist notwendig: einmal auf Kinn-, einmal auf Stirnhöhe.

Die Variante “Headblocks des Spineboard zusätzlich einbauen” bringt – Achtung, persönliche Meinung – in aller Regel keinen Benefit gegenüber einem allein gut angepassten Kopfteil.

Wann bietet sich diese Variante an?

Ohne zusätzliche Zervikalstütze

  • persönliche Standardempfehlung für die finale HWS- oder Vollimmobilisation – Voraussetzung: geeignete Vakuummatratze mit gut anmodellierbaren Kopfteil

Mit zusätzlicher Zervikalstütze

  • HWS- oder Vollimmobilisation, wenn die Vakuummatratze kein gut anmodellierbares Kopfteil hat
  • in Erwägung ziehen bei
    • bereits vorher angelegter Zervikalstütze
    • starken Verdacht auf eine HWS-Beteiligung

Das Spineboard

Eine ganze Zeit lang wurde das Spineboard als das Nonplusultra der technischen Rettung und Immobilisation gehyped, eine ganze Zeit lang wurde es regelrecht verteufelt. Die Wahrheit liegt, wie so oft, eigentlich in der Mitte.

Unter der Voraussetzung, dass das Spineboard an sich Mittel der Wahl ist, eignet es sich in Kombination mit “Spinne” und Headblocks durchaus auch zur HWS-Immobilisation an.

Der Patient wird – positionsabhängig – und unter fortlaufender manueller Inline-Stabilisierung möglichst achsengerecht auf das Spineboard gelagert . Auch hier ist die zusätzliche Nutzung einer Zervikalstütze eine Option.

Die Fixierung erfolgt mittels Spinne (Gurtsystem) sowie den Headblocks und den Kopfgurten, welche ebenfalls über Kinn und Stirn verlaufen. Die Immobilisation der HWS ist bei korrekter Anlage auch ohne Zervikalstütze gewährleistet.

Wann bietet sich diese Variante an?

  • Standardempfehlung, wenn das Spineboard Mittel der Wahl zur Vollimmobilisation ist
    • Erwägung: zusätzliche Zervikalstütze, diese ist allerdings nicht zwingend erforderlich

Was sagt denn die Leitlinie?

Die S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung schweigt sich über die Methodik und die Wahl der Mittel zur Wirbelsäulenimmobilisation weitgehend aus.

Die Halswirbelsäule soll bei der schnellen und schonenden Rettung vor der
eigentlichen technischen Rettung immobilisiert werden. Die Notwendigkeit zur
Sofortrettung (z.B. Feuer/Explosionsgefahr) stellt eine Ausnahme dar.
” – Good Clinical Practice-Empfehlung

– S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung 2016, Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie

Die Empfehlung zur Immobilisation der HWS mittels Zervikalstütze und MILS vor der technischen Rettung ist eine der wenigen konkreten Aussagen in Bezug auf das Thema – allerdings unterliegt auch diese Einschränkungen.

Die alleinige Immobilisation mittels Zervikalstütze reicht nicht aus – eine Restbeweglichkeit der HWS verbleibt.

Insgesamt bringt die Leitlinie das Grundproblem der Wirbelsäulenimmobilisation auf den Punkt: es gibt keine Evidenz für ihren Nutzen, d.h. aus wissenschaftlicher Sicht ist unklar, ob diese überhaupt einen Vorteil für den Patienten bringt.

Global betrachtet wird bei der Immobilisation zunehmend zurückgefahren: einige Länder haben “Stifnecks” aus dem Rettungsdienst verbannt und eine aufwendige Wirbelsäulenimmobilisation ist zur Ausnahme geworden.

Die Zervikalstütze – oder: das Stifneck

Kaum ein anderes Hilfsmittel steht derart für die Traumaversorgung wie die Zervikalstütze – die man auch als Stützkragen, HWS-Orthese oder eben Stifneck (oder Stiff Neck) kennt.

Zervikalstütze, hier Laerdal Stifneck Select. Quelle: Wikimedia Commons/James Heilman, CC-BY-SA 3.0-Lizenz.

Diese muss man immer als zusätzliches, und nie als alleiniges Hilfsmittel zur HWS-Immobilisation sehen – und bei entsprechender Wahl der Mittel ist diese auch schlichtweg optional. Eine manuelle Inline-Stabilisierung muss die ganze Zeit über zusätzlich gewährleistet sein, eine Vollimmobilisation muss entsprechend folgen.

Wann bietet sich die Anlage einer Zervikalstütze an?

  • Notwendigkeit der technischen Rettung (Leitlinienempfehlung),
  • Gewährleistung einer sicheren MILS nicht möglich,
  • Erwägung: Zusatz bei V.a. HWS-Trauma

Ein Nutzen der Zervikalstütze ist nur dann gegeben, wenn diese korrekt angelegt ist – eine Rotation, Flexion oder Extension des Kopfes muss dabei weitestgehend unmöglich sein, der Mund muss jedoch wenigstens zwei Finger breit geöffnet werden können. Und: auch bei korrekt angelegter Zervikalstütze ist nur eine Immobilisation der ersten fünf Halswirbelkörper gewährleistet – die Halswirbelsäule hat allerdings sieben Wirbelkörper.

Nach Anlage eines Stifnecks muss folglich eine Vollimmobilisation folgen.

Merke

Keine HWS-Immobilisation ohne Vollimmobilisation – und keine Vollimmobilisation ohne HWS-Immobilisation (für letzteres ist eine Zervikalstütze nicht unbedingt notwendig).

Es gilt “Ganz oder gar nicht” – eine Zervikalstütze alleine reicht in keinem Fall aus.

Wann sollte man von der Anlage einer Zervikalstütze absehen?

  • Frakturen oder Frakturverdacht von Auflagestellen der Zervikalstütze (vor allem Schlüsselbein [Clavicula], Unterkiefer [Mandibula] und Brustbein [Sternum])
  • Schädel-Hirn-Trauma (SHT), insbesondere dann, wenn bereits Hirndruckzeichen vorliegen – eine Zervikalstütze kann den venösen Rückfluss behindern und so den Hirndruck weiter steigern,
  • Bewusstlosigkeit, wenn keine Sicherung der Atemwege möglich ist (Guedeltubus + Absaugbereitschaft)
  • Patient toleriert die Anlage nicht – in diesem Fall müssen Alternativen verwendet werden.

Gefahren

Wie alle medizinischen Maßnahmen ist auch die Anlage einer Zervikalstütze nicht vollends risikobefreit. Denkbare Gefahren und Komplikationen sind beispielsweise

  • Schädigung von Wirbelsäule und/oder Rückenmark (Worst Case: Nervus-phrenicus-Parese) durch unsachgemäße Manipulation,
  • unzureichende Immobilisation durch falsche Größenauswahl/-einstellung,
  • Druck auf den Zungengrund,
  • Einklemmen der Ohren oder Haaren,
  • erschwerte Atemwegssicherung.

Anlagetechnik

Vorbereitung

Wie bei allen anderen rettungsdienstlichen Maßnahmen gilt auch hier: das Material muss

  1. in der Handhabung bekannt sein und
  2. vor der Nutzung komplett vorbereitet sein.

In Bezug auf Zervikalstützen bezieht sich die Vorbereitung in erster Linie auf die passende Größeneinstellung – diese variiert leicht zwischen den im Rettungsdienst gängigen Modellen (Laerdal Stifneck Select und Ambu Perfit ACE).

Anlage

Für die Anlage einer Zervikalstütze sind grundsätzlich zwei Helfer erforderlich, von denen einer die dauerhafte manuelle Inline-Stabilisierung durchführt.

  • störende Kleidung (z.B. dicke Kragen) und Haare unter fortlaufender MILS entfernen
  • Größe abmessen – der Kopf befindet sich in Neutralposition, der Helfer misst mithilfe der Finger den Abstand zwischen Schulter und Kinn/Unterkiefer ab
  • Größe einstellen – der gemessene Abstand wird entsprechend an der Zervikalstütze eingestellt; dies erfolgt NICHT bei angelegter Zervikalstütze am Patienten!
    • Laerdal Stifneck Select: Ansatz ist untere Kunststoffkante, die Stütze wird so weit herausgezogen, bis die Größenmarkierung zu dem gemessenen Abstand passt; die Zervikalstütze ist zu arretieren.
    • Ambu Perfit ACE: Ansatz ist die schwarze Markierungslinie, die Stütze wird so weit herausgezogen, bis die untere Kunststoffkante zu dem gemessenen Abstand passt; die Zervikalstütze ist zu arretieren (Plastikknöpfe und Schieberegler). Kinnpolster ausklappen!
  • Zervikalstütze anlegen
    • Klettband nach innen einklappen (Ziel: Verheddern in Kleidung oder Haaren verhindern)
    • mit einer Hand wird die Zervikalstütze grob “vorgeformt” (“Würgegriff”) und so gehalten
    • die Anlage erfolgt von kaudal nach kranial (d.h. von “unten nach oben”) – die Zervikalstütze wird von der Brust her (nicht von vorne) an das Kinn herangeführt
    • mit der zweiten Hand wird der Klettverschluss eng geschlossen
  • Lagekontrolle
    • fester Sitz? Mund lässt sich zwei Finger breit öffnen? Wenn nicht: abnehmen, Neuanlage! Keine weitere Einstellung am Patienten!

Zervikalstütze – Anlage als Video

Stifneck durch Ersthelfer?

Die Frage wurde mir tatsächlich erstaunlich oft gestellt:

“Sollte ein Ersthelfer ein Stifneck anlegen?”

– O-Ton diverser Fragen im Netz und im echten Leben, die mir gestellt wurden

Die Antwort ist ein entschiedenes Nein!

Zervikalstützen sind Medizinprodukte für entsprechend geschulte Kräfte – teilweise erwähnen die Hersteller dies auch in den Produktinformationen explizit.

Die korrekte (!) Anlage einer Zervikalstütze erfordert zweifellos Ausbildung und regelmäßige Übung, um die Patientensicherheit zu gewährleisten. Das ist im Privatbereich schlichtweg nicht gegeben.

Wenn man auf die Kontraindikationen und Gefahren schaut, sollte deutlich werden, dass man mit der vermeintlich harmlosen Zervikalstütze doch relativ viel kaputt machen kann – einen Nutzen hat sie für sich alleine gesehen keinen. Zur Anlage sind ferner immer zwei entsprechend geschulte Helfer notwendig; ein Ersthelfer allein kann das Stifneck nicht korrekt anlegen.

Fazit: allein geringer Nutzen, hohe Fehlerquote, daher keine Empfehlung – der Fokus für den Ersthelfer liegt hier auf lege artis durchgeführten Basismaßnahmen. Und das ist keine Zervikalstütze.

Entscheidungsfindung zur HWS-Immobilisation

Es bieten sich grundsätzlich zwei verschiedene Kriterien an, nach denen über eine HWS-Immobilisation entschieden werden kann – einmal die NEXUS-Kriterien, und einmal die Canadian C-Spine-Rule.

Beide Kriterien können für die Entscheidungsfindung im Rettungsdienst genutzt werden – und mit beiden Kriterien kann man die Entscheidung für oder wider eine Immobilisation begründen.

Vorwegnahme: bei einem penetrierenden Trauma sollte nur bei bestehenden neurologischen Defiziten immobilisiert werden.

Empfehlung

Eine Variante raussuchen, lernen, üben – dabei bleiben. Das vermeidet Verwirrung und Unsicherheit.

Und auch hier gilt selbstverständlich ebenfalls

Merke

Keine HWS-Immobilisation ohne Vollimmobilisation – und keine Vollimmobilisation ohne HWS-Immobilisation (für letzteres ist eine Zervikalstütze nicht unbedingt notwendig).

Eine rein prophylaktische Wirbelsäulenimmobilisation bringt den Patienten keinen Benefit – es ist zum Teil sogar davon auszugehen, dass Patienten dadurch Schaden nehmen (ich verweise einfach mal auf die Beiträge von DASFOAM und FOAMINA).

Eine Wirbelsäulenimmobilisation muss entsprechend festgelegter Kriterien indikationsgerecht erfolgen.

NEXUS-Kriterien

Im Rettungsdienst wohl am üblichsten sind die NEXUS-Kriterien, welche sich überwiegend am Patientenzustand orientieren und beispielsweise auch in S3-Leitlinie und DBRD-Musteralgorithmen Einzug gefunden haben.

Überprüft wird das Vorhandensein von

  • Bewusstseinsstörungen
  • neurologischen Defiziten
  • Wirbelsäulenschmerzen oder Muskelhartspann
  • Intoxikationen und
  • ablenkenden Extremitätenverletzungen

Liegt keiner dieser Punkte vor, ist eine Wirbelsäulenimmobilisation nicht indiziert – trifft mindestens einer dieser Punkte zu, erfolgt die Vollimmobilisation. Bei Kommunikationsbarrieren oder Zweifeln soll eine Immobilisation stattfinden.

Es muss beachtet werden, dass bei älteren Patienten die NEXUS-Kriterien trotz relevanten Wirbelsäulentrauma negativ sein können!

Canadian C-Spine-Rule (CCR)

Die Canadian C-Spine-Rule wurde – wie die NEXUS-Kriterien – ursprünglich für die Entscheidungsfindung “Röntgen oder nicht” beim Traumapatienten entwickelt; analog zu NEXUS lässt sich allerdings auch hier die Entscheidung zur Wirbelsäulenimmobilisation ableiten.

Im Gegensatz zu NEXUS ist die CCR mehrstufig und komplexer – der Ausgangspunkt ist selbstverständlich auch hier der Verdacht eines Wirbelsäulentraumas.

  1. Liegen Hochrisikofaktoren vor?
    • Alter ≥ 65 Jahre,
    • Gefährlicher Unfallmechanismus (z.B. Sturz ≥ 1 m oder ≥ 5 Stufen, Schlag oder Sturz auf den Kopf, Verkehrsunfall > 100 km/h oder Überschlag oder Ejektion aus dem Fahrzeug, Motorrad-/Fahrradunfälle, Verkehrsunfälle mit Gegenverkehr, Verkehrsunfälle mit LKW oder Bus..)
    • Parästhesien in den Extremitäten
      • Trifft mind. einer der Punkte zu: Vollimmobilisation!
      • Keiner der Punkte trifft zu: weiter mit 2)
  2. Liegen Niedrigrisikofaktoren vor?
    • einfacher Auffahrunfall (Ausnahmen siehe Punkt 1) oder
    • sitzende Position [in der Notaufnahme] oder
    • ambulanter Aufnahmestatus oder
    • verspätet aufgetretene Nacken-/HWS-Schmerzen oder
    • fehlender Druckschmerz über der HWS
      • Trifft mind. einer der Punkte zu: weiter mit 3)
      • Trifft keiner der Punkte zu: kein niedriges Risiko – Vollimmobilisation!
  3. Ist der Patient in der Lage, den Kopf selbstständig um 45° nach rechts und links zu bewegen?
    • Möglich: keine Immobilisation notwendig!
    • Nicht möglich: Vollimmobilisation!

Fazit

Die Take-home-Message ist an dieser Stelle relativ simpel…

Die Wirbelsäulenimmobilisation hat – wie praktisch jede andere Maßnahme – klare Indikationen, Kontraindikationen und alternative Wege zur Durchführung, die man situationsgerecht wählen muss.

Es gilt “ganz oder gar nicht” – entweder wird konsequent vollimmobilisiert, oder konsequent auf die Immobilisation verzichtet, wenn keine Indikation besteht. Den Patienten mit Stifneck in die Notaufnahme laufen lassen sollte man nur dann in Erwägung ziehen, wenn man der Welt die eigene Unkenntnis des Traumamanagements präsentieren will.

Die Zervikalstütze muss keineswegs verteufelt werden – aber es muss hinterfragt werden, ob diese wirklich immer Mittel der Wahl oder unbedingt notwendig ist (man denke an die Alternativen!). Wenn man sie nutzt, muss die Anlage korrekt erfolgen. Und das erfordert regelmäßige Übung.

Entscheidungsfindung beim Wirbelsäulentrauma – Canadian C-Spine-Rule oder NEXUS-Kriterien, wobei letztere auch Einzug in die DBRD-Musteralgorithmen gefunden haben.

Interessenkonflikte

Der Autor gibt an, dass keine Interessenkonflikte bestehen.

Quellen

Ambu (2022): Instructions for use Ambu Perfit ACE, abgerufen unter https://www.ambu.de/Admin/Public/DWSDownload.aspx?File=%2fFiles%2fFiles%2fDownloads%2fAmbu+DE%2fEmergency_Care%2fImmobilisation%2fPerfit+ACE%2fBedienungsanleitung%2fambu_perfit_ace_bedienungsanleitung_v07_2018-02.pdf am 21.02.2022

Bildungsinstitut des DRK-Landesverbandes Rheinland-Pfalz (2022): Trauma Teil I, abgerufen unter https://www.bildungsinstitut-rlp.drk.de/fileadmin/downloads/Ausbildung_zum_Rettungshelfer_und_Rettungssanitaeter/Fachlehrgang_4.Woche/05._Trauma-_Teil_I.pdf am 21.02.2022

Böhmer R., Schneider T., Wolcke B. (2020): Taschenatlas Rettungsdienst, 11. Auflage. Böhmer & Mundloch Verlag, Mainz. ISBN 978-3-948320-00-3. Hier erhältlich: https://amzn.to/3I9E1Ap

DASFOAM (2019): Neues zur Wirbelsäulen-Immobilisation, abgerufen unter https://dasfoam.org/2019/08/23/neues-zur-wirbelsaeulen-immobilisation/ am 21.02.2022

Deutscher Berufsverband Rettungsdienst (2022): Musteralgorithmen 2022 zur Umsetzung des Pyramidenprozesses im Rahmen des NotSanG, Version 7.0, abgerufen unter https://dbrd.de/images/algorithmen/DBRGAlgo1221_Web1.pdf am 21.02.2022

Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (2016): S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung, AMWF-Registernummer 012/019, abgerufen unter https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/012-019l_S3_Polytrauma_Schwerverletzten-Behandlung_2017-08.pdf am 21.02.2022

FOAMINA (2018): HWS-Immobilisation – friend or foe?, abgerufen unter https://foamina.blog/2018/05/11/hws-immobilisation/ am 21.02.2022

Laerdal (2022): Stifneck User Guide, abgerufen unter https://cdn.laerdal.com/downloads/f6214/dfu_stifneck am 21.02.2022

Luxem J., Runggaldier K., Karutz H., Flake F. (2020): Notfallsanitäter Heute, 7. Auflage. Urban & Fischer Verlag/Elsevier GmbH, München. ISBN 978-3437462115. Hier erhältlich: https://amzn.to/3s8KEh5

Michaleff Z. et al. (2012): Accuracy of the Canadian C-spine rule and NEXUS to screen for clinically important cervical spine injury in patients following blunt trauma: a systematic review, CMAJ. 2012 Nov 6;184(16):E867-76, abgerufen unter https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3494329/ am 21.02.2022. DOI: 10.1503/cmaj.120675

Stiell I. et al. (2001): The Canadian C-Spine Rule for Radiography in Alert and Stable Trauma Patients, JAMA. 2001;286(15):1841-1848, abgerufen unter https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/194296 am 21.02.2022

YouTube (2013): Stabilisierung der Halswirbelsäule mittels HWS-Schiene, Sanitätshilfe, abgerufen unter https://www.youtube.com/watch?v=dwN4It6IwtY am 21.02.2022

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Über SaniOnTheRoad

„Kleines 1×1 des Rettungsdienstes“ – Teil 28: Die HWS-Immobilisation

SaniOnTheRoad

Notfallsanitäter, Teamleiter und Administrator des Blogs. Vom FSJler über Ausbildung bis zum Haupt- und Ehrenamt im Regelrettungsdienst und Katastrophenschutz so ziemlich den klassischen Werdegang durchlaufen. Meine Schwerpunkte liegen auf Ausbildungs- und Karrierethemen, der Unterstützung von Neueinsteigern, leitliniengerechten Arbeiten sowie Physiologie, Pathophysiologie, Pharmakologie und EKG für den Rettungsdienst.´ Mehr über mich hier.


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